Azúcar en sangre 101

Diagnóstico erróneo por diseño: la historia de los criterios de diagnóstico de la ADA

Esta es la historia poco conocida de cómo, y por qué, la Asociación Estadounidense de Diabetes evita que los médicos diagnostiquen la diabetes tipo 2 de manera temprana.

Si espera a que su médico le dé un diagnóstico de diabetes, es muy probable que para cuando reciba el diagnóstico ya tenga una o más complicaciones diabéticas graves. Estos incluyen daño a la retina, daño a los nervios y daño temprano a los riñones. Ahora se sabe que estas complicaciones diabéticas solo se desarrollan después de años de exposición crónica a niveles altos de azúcar en sangre. Pero, trágicamente, la forma en que los médicos de hoy se ven obligados a diagnosticar la diabetes garantiza que no recibirá ninguna advertencia de que está experimentando esos niveles de azúcar en sangre crónicamente altos hasta que hayan alcanzado un nivel tan alto que ya hayan causado un daño irreversible.

Esto no es un accidente. Hace años, un comité de expertos médicos cuya tarea era decidir cómo se debía diagnosticar la diabetes decidió que era mejor evitar diagnosticar a los pacientes con diabetes que darles una advertencia temprana de que padecían niveles elevados de azúcar en sangre. Como resultado, estos expertos médicos establecen intencionalmente los estándares para el diagnóstico de diabetes artificialmente alta, de modo que la mayoría de los pacientes no sean diagnosticados hasta que su azúcar en sangre haya alcanzado un nivel en el que pronto puedan desarrollar la enfermedad ocular diabética que conduce a la ceguera.

Sus razones para hacer esto tuvieron sentido a fines de la década de 1970, cuando se diseñaron originalmente estos criterios de diagnóstico. En ese momento no existía ningún tratamiento que pudiera ayudar a las personas con diabetes temprana, mientras que entregar un diagnóstico de diabetes podría hacer imposible que sus pacientes obtengan un seguro médico o de vida.

Estas circunstancias llevaron a los expertos a concluir que un diagnóstico temprano de diabetes tenía más probabilidades de dañar que ayudar a sus pacientes. Por lo tanto, definieron criterios de diagnóstico que no diagnosticarían a los pacientes con diabetes hasta una etapa avanzada del proceso de la enfermedad, cuando sus niveles de azúcar en la sangre eran lo suficientemente malos como para poder usar la insulina de manera segura y los medicamentos estimulantes de la insulina temprana. Estos eran muy inseguros de usar a fines de la década de 1970, a menos que los pacientes tuvieran niveles de azúcar en sangre extremadamente altos, ya que los pacientes no tenían acceso a las pruebas de azúcar en sangre en tiempo real, ya que todavía no había ningún medidor de azúcar en sangre disponible para los pacientes para uso doméstico.

Pero aunque el tratamiento médico de la diabetes temprana ha cambiado mucho desde finales de la década de 1970, los criterios utilizados para hacer un diagnóstico de diabetes no lo han hecho. De hecho, los criterios actuales respaldados por la poderosa Asociación Estadounidense de Diabetes hacen que sea más difícil, no más fácil, para las personas obtener un diagnóstico temprano de diabetes. De hecho, la investigación médica general reciente muestra que la prueba de diagnóstico que promueve la ADA omite el diagnóstico de diabetes en hasta el 72% de las mujeres mayores y el 48% de los hombres mayores que serían diagnosticados con una prueba diferente que todavía se usa comúnmente en Europa. La prueba recomendada por la ADA también omite el diagnóstico de diabetes en otro grupo vulnerable, las mujeres de color.

Para comprender cómo se ha permitido que ocurra este grave aborto espontáneo en la práctica médica, primero deberá comprender por qué la diabetes tipo 2 es un síndrome tan resbaladizo de diagnosticar. Luego verá cuál fue el proceso en el que los criterios de 1978 para el diagnóstico de diabetes se establecieron de manera poco saludable y cómo, desde entonces, la inercia institucional ha preservado este estándar obsoleto de 40 años a pesar de la creciente evidencia de que muchos pacientes diagnosticados cuando sus niveles de azúcar en sangre son mucho más bajos, pero aún anormales, los niveles pueden evitar que los pacientes progresen a niveles de azúcar en sangre que causan daño nervioso relacionado con la diabetes, ceguera, amputación, insuficiencia renal y muerte por ataque cardíaco.

Diagnosticar la diabetes tipo 2 es un desafío

La diabetes tipo 2 no es como otras enfermedades

Diagnosticar las enfermedades más comunes es un proceso sencillo. Muchas enfermedades se presentan con síntomas obvios como fiebre, tos, hinchazón o dolor persistente. Si presenta uno de estos síntomas, el médico realiza análisis de sangre que buscan anomalías específicas, como un recuento alto de glóbulos blancos, que sugieren la presencia de una infección.

Si los análisis de sangre no identifican el problema, las técnicas de imagen sofisticadas pueden mirar dentro de los órganos del cuerpo y buscar patrones característicos de daño. Si las imágenes no dan un diagnóstico, los cirujanos pueden tomar muestras de tejido para que los patólogos las vean con un microscopio. Una vez que se ejecuta la prueba adecuada, el diagnóstico es claro. Si el patólogo encuentra células cancerosas en un bulto sospechoso, el paciente tiene cáncer. Si el análisis de sangre muestra anticuerpos contra el virus que causa el SIDA, el paciente tiene VIH. Si el electrocardiograma muestra patrones característicos del músculo cardíaco dañado, el paciente ha sufrido un ataque cardíaco.

Pero la diabetes es diferente. La diabetes solo es fácil de diagnosticar mirando hacia atrás: después de muchos años de niveles elevados de azúcar en la sangre que han causado complicaciones diabéticas clásicas como amputación, ceguera o insuficiencia renal. Las personas en las primeras etapas de la diabetes pueden tener niveles muy altos de azúcar en sangre durante muchas horas del día, pero aún así tienen niveles normales de azúcar en sangre cuando se despiertan o antes de cenar. Más importante aún, una persona puede caminar con niveles de azúcar en sangre tres o cuatro veces más altos de lo normal y no sentir nada. Incluso cuando sus niveles de azúcar en sangre están subiendo y bajando 150 mg / dl (8,3 mmol / L) o más en unas pocas horas, su único síntoma puede ser un aumento del hambre, aumento de peso o cansancio todo el tiempo, síntomas que pocos médicos conectan con la sangre. estado del azúcar. El resto de los síntomas que en realidad son causados ​​por horas al día de exposición a niveles elevados de azúcar en la sangre, como dolor en los nervios de los pies, infecciones recurrentes del tracto urinario y levaduras, impotencia y visión borrosa transitoria, pueden atribuirse fácilmente a otras causas.

No existe un nivel de azúcar en sangre claro en el que comience la diabetes tipo 2

Definir qué es exactamente el nivel de azúcar en la sangre de un diabético también es difícil, porque si analizas al azar a cientos de personas en una población general, una propuesta costosa, tienes que decidir cuándo analizar sus niveles de azúcar en la sangre. Los niveles de azúcar en sangre en ayunas varían de manera diferente a los azúcares posteriores a las comidas, y las pruebas en momentos diferentes después de una comida también brindan lecturas muy diferentes.

Incluso si solo prueba una medición, como el azúcar en sangre en ayunas, encontrará que los niveles de azúcar en sangre en esa población no se dividen claramente en azúcares normales y anormales con un paso abrupto entre los dos. Entonces, cuando grafica todos los resultados de las pruebas de azúcar en sangre en ayunas de su población, termina con una curva suave que se eleva gradualmente desde el rango de 80 mg / dl (4.4 mmol / L) donde casi ninguna persona muestra signos de tener ninguno de los síntomas clásicos. Complicaciones "diabéticas" causadas por niveles elevados de azúcar en sangre hasta niveles de 300 mg / dl (16.7 mmol / L) y más, donde la mayoría de las personas mostrarán algunos signos de daño orgánico relacionado con el azúcar en sangre.

Si bien esto hace que sea fácil etiquetar a las personas cuyo nivel de azúcar en sangre en ayunas se encuentra en los años 80 como "normales" y aquellos cuyo nivel de azúcar en sangre es de 300 mg / dl como "diabéticos, al menos la mitad del azúcar en sangre de su población caerá en el rango intermedio donde pueden o puede no tener síntomas leves que pueden estar o no relacionados con sus niveles elevados de azúcar en sangre.

Los médicos solían etiquetar la mitad superior de ese rango intermedio de azúcares en sangre como "prediabetes" hasta que la investigación en la década de 1970 mostró que algunas de las personas a las que se les había diagnosticado "prediabetes" no desarrollaron diabetes en toda regla. . Esto hizo sospechoso el diagnóstico de prediabetes. El término dejó de usarse en la década de 1990, aunque los médicos ahora lo están usando nuevamente.

No se puede realizar una biopsia de un páncreas en funcionamiento

Si los análisis de sangre no pueden dar un diagnóstico definitivo, podría pensar que los médicos podrían usar técnicas de imágenes avanzadas para buscar anomalías en el páncreas. Después de todo, sabemos que el control del azúcar en sangre es en gran parte una función de las células beta productoras de insulina del páncreas. También puede suponer que una biopsia del páncreas podría mostrar fallas en las células beta mucho antes de que murieran suficientes de ellas para hacer que el paciente se convierta en diabético. Pero aquí se encuentra con problemas que incluso los sofisticados métodos de investigación de hoy en día aún no han resuelto.

Las células beta forman solo una parte muy pequeña de todo el páncreas e incluso cuando una gran proporción de ellas se han marchitado y muerto, el daño no se puede ver en una resonancia magnética. Tampoco se puede realizar una biopsia del páncreas sin correr el riesgo de sufrir daños graves. Esto se debe a que, además de producir insulina, la otra función principal del páncreas es producir enzimas digestivas. Entonces, si corta un páncreas para tomar una muestra de tejido para una biopsia, estas enzimas digestivas se derraman y hacen lo que hacen mejor: digieren cualquier tejido que encuentren, incluso si ese tejido es el del páncreas mismo.

La dificultad de estudiar el páncreas tampoco desaparece cuando el paciente muere, lo que explica en parte por qué el proceso patológico subyacente que tiene lugar en los pacientes con diabetes tipo 2 aún no se comprende bien. Después de la muerte, esas enzimas pancreáticas comienzan inmediatamente a digerir el páncreas. Entonces, a menos que la autopsia se realice dentro de una o dos horas después de la muerte, puede que sea demasiado tarde. Aunque hay unos pocos investigadores que tienen la habilidad para realizar autopsias pancreáticas, solo se han estudiado unos pocos que han incorporado los hallazgos de su investigación.

Todo esto debería explicar por qué hace años era difícil para los expertos ponerse de acuerdo sobre lo que realmente constituye un nivel de azúcar en sangre que debería etiquetarse y tratarse como "diabetes tipo 2".

Cómo se aseguraron los expertos de que no obtendrá un diagnóstico temprano de diabetes

Un comité define "diabetes" y establece el nivel de azúcar en sangre que define intencionalmente alto

Hacia fines de la década de 1970, los investigadores aún no habían presentado evidencia médica clara de que algún nivel de azúcar en sangre en particular marcara el nivel en el que comenzaba el daño característico de la diabetes tipo 2. (NOTA: Investigaciones más recientes han determinado muy claramente estos niveles, que se discuten en detalle en otra parte de este sitio. En la década de 1970, los médicos podían elegir entre 17 estándares de diagnóstico diferentes para diferenciar a sus pacientes normales de los diabéticos. Pocos de estos diferentes Los criterios arrojaron el mismo diagnóstico para el mismo paciente. De hecho, un estudio de 1975 de 340 personas que fueron evaluadas utilizando cada uno de los seis métodos diferentes de diagnóstico de diabetes de uso generalizado encontró que menos del 48% de las personas en el estudio se clasificaron de la misma manera por dos de los seis métodos. (1)

Esto significaba que el hecho de que le diagnosticaran o no diabetes dependía completamente de los criterios que eligiera utilizar su médico. Si su médico usó un estándar, es posible que le diagnostiquen diabetes con un resultado de la prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas de 161 mg / dl y, como resultado, se le niegue el seguro médico. Otro paciente con el mismo nivel de azúcar en sangre cuyo médico utilizó un límite diferente para su prueba de tolerancia a la glucosa, o le administró una cantidad diferente de glucosa al realizar la prueba, se le diría que era "normal" y conservaría el acceso a un seguro médico. Para confundir aún más el asunto, los epidemiólogos, las personas que estudian patrones de enfermedad en grandes poblaciones, no pudieron encontrar ningún nivel específico de azúcar en sangre donde la incidencia de complicaciones diabéticas se disparó repentinamente.

Finalmente, quedó claro que se requería una definición definitiva de diabetes, por lo que en abril de 1978, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) convocaron un comité para establecer una definición común. El comité se llamó The National Diabetes Data Group (NDDG) y sus miembros procedían de las filas de destacados profesionales de la salud en el mundo de habla inglesa. Aunque se promocionó como un "grupo de trabajo internacional", quince de sus diecinueve miembros eran de los Estados Unidos, y seis de ellos eran expertos médicos del gobierno empleados por los NIH o los Centros para el Control de Enfermedades. De los cuatro miembros del comité internacional del comité, tres eran del Reino Unido: dos médicos provenían de Guy's Hospital Medical School en Londres y uno de The Royal Infirmary en Edimburgo. Un médico solitario representó al resto del mundo, un médico del Hospital Steno Memorial en Copenhague.

La tarea que enfrentó el comité fue abrumadora. Los puntos de corte para diagnosticar la diabetes que se encuentran en los estándares de diagnóstico más comúnmente utilizados variaban por todas partes. Algunos diagnosticaron a los pacientes como diabéticos cuando los resultados de la prueba de tolerancia a la glucosa oral eran tan bajos como 160 mg / dl (8,8 mmol / L), mientras que otros diagnosticaron solo a aquellos cuyos niveles de azúcar en sangre eran superiores a 240 mg / dl (13,3 mmol / L). Los valores de glucosa plasmática en ayunas que estos criterios identificaron como diabéticos oscilaron entre 110 mg / dl (6,1 mmol / L) y 130 mg / dl (7,2 mmol / L).

La razón de esta variación fue que cuando los médicos comenzaron a probar a sus pacientes con medidores de azúcar en sangre recientemente inventados, descubrieron que algunos pacientes mostraban signos tempranos de daño retiniano diabético o enfermedad renal diabética temprana cuando sus niveles de azúcar en sangre eran tan bajos como 160 mg / dl. (8,9 mmol / L) dos horas después del inicio de una prueba de tolerancia a la glucosa, mientras que otros con las mismas lecturas de azúcar en sangre no lo hicieron.

Aunque los estudios epidemiológicos a largo plazo de grandes poblaciones mostraron que, con el tiempo, un gran porcentaje de pacientes sin síntomas cuyo nivel de azúcar en sangre se había analizado cerca de 160 mg / dl (8,2 mmol / L) en una prueba de tolerancia a la glucosa o cuyo nivel de azúcar en sangre estaba por encima de 110 mg / dl (6.1 mmol / L) en la prueba de glucosa en plasma en ayunas desarrolló las clásicas complicaciones diabéticas, algunas permanecieron libres de síntomas. Fueron estos pacientes "limítrofes" el destino que inquietó a los expertos, ya que un diagnóstico de diabetes podía tener tantas repercusiones negativas.

El problema del "estigma" de la diabetes

Recuerde, en 1978 no existía ningún medicamento que pudiera evitar que un paciente prediabético se volviera completamente diabético. Las píldoras orales causaron hipoglucemias peligrosas en pacientes que no podían medir su azúcar en sangre en tiempo real. Además, la creencia que dominaba en ese momento, la ingesta de grasas causaba enfermedades cardíacas, hacía imposible que los médicos aconsejaran a las personas con diabetes que comieran las dietas bajas en carbohidratos que habían sido la forma estándar de tratar la diabetes tipo 2 hasta la década de 1950.

Por lo tanto, sin un tratamiento disponible, un diagnóstico precoz era de poca utilidad para el paciente. El diagnóstico podría dañar al paciente más que la enfermedad en sí, no solo a los pacientes diagnosticados con diabetes se les negaba rutinariamente un seguro médico y de vida, sino que también se les podía negar el empleo o la enfermedad. incluso el derecho a tener una licencia de conducir. Todavía no existía la Ley de Estadounidenses con Discapacidades. Lo que era peor, este "estigma" se aplicaba tanto si el diagnóstico era diabetes como si era "prediabetes". Cualquier diagnóstico con la "palabra D" podría desencadenarlo.

Al sopesar estos dos puntos, los miembros del comité de NDDG decidieron con sensatez establecer los criterios de diagnóstico de la diabetes lo más altos posible. Evitarían intencionalmente etiquetar a los pacientes con la dañina "palabra D" hasta que su condición se hubiera deteriorado tanto que pudieran beneficiarse de los pocos medicamentos antidiabéticos a su disposición.

El comité del NDDG concluyó que era mejor dejar a diez personas sin diagnosticar (y sin estigmatizar) que diagnosticar erróneamente a una persona normal como diabética. Por lo tanto, el comité decidió elevar el límite para el diagnóstico de diabetes a un nivel más alto de lo que jamás había sido establecido por cualquiera de los criterios de diagnóstico utilizados durante la década anterior. Al establecerlo tan alto, esperaban, asegurarse de que ninguna de las personas a las que diagnosticaron como diabéticos volvería a mostrar un resultado normal en una prueba de azúcar en sangre posterior.

Que hicieron esto a propósito no es una suposición. Esta línea de razonamiento se expone muy claramente en el informe final publicado del comité NDDG: National Diabetes Data Group. Clasificación y diagnóstico de diabetes mellitus y otras categorías de intolerancia a la glucosa. Diabetes, Vol 23, (10), 1979. P.1039-1057. Este informe no está disponible en línea y, debido a su antigüedad, es difícil de encontrar en la mayoría de las bibliotecas. Puede ver un escaneo de una página relevante del informe impreso que discute cómo el comité NDDG estableció los criterios haciendo clic AQUÍ .

Los datos de una población altamente atípica dan al Comité una justificación para los criterios nuevos y demasiado altos

Una vez que el comité decidió establecer los criterios de diagnóstico tan altos como fuera posible desde el punto de vista ético, el desafío fue localizar el nivel de azúcar en sangre en el que se podía contar con que un paciente no volvería a realizar la prueba como "normal" nunca más. Debido a que los estudios realizados en todas las poblaciones europeas y en la mayoría de las demás poblaciones del mundo mostraron esa curva sin rasgos distintivos que no daba ninguna pista sobre dónde podría estar ese nivel, el comité se centró en los datos que se habían recopilado entre un grupo pequeño y aislado de nativos durante mucho tiempo. Americanos, los indios Pima. Los eligieron porque los Pima tenían la distinción de ser una de las dos únicas poblaciones humanas jamás estudiadas en las que los resultados de las pruebas de azúcar en sangre de las personas del grupo, cuando se graficaron, no aumentaron en una curva suave de normal a anormal, sino que marcaron una diferencia. salto repentino y escalonado de normal a diabético.

Se podría argumentar que, dado que la diabetes que afectó a los pima se comportó de manera diferente a la de la mayoría de las demás poblaciones humanas y probablemente resultó de una mutación genética específica que había sido ventajosa para la supervivencia en la situación ecológica única de los pima, las estadísticas extraídas de los pima podrían no ser la mejor guía para establecer el estándar de diagnóstico para el resto de las personas del mundo cuya diabetes no compartía la misma base genética y no se comportaba de la misma manera. Pero lo que atrajo al NDDG al Pima fue que, a diferencia de otras poblaciones, cuando trazaba los resultados de la prueba de tolerancia a la glucosa en un gráfico, podía ver claramente una división entre los que tenían diabetes y los que no, siempre que lo definiera ". diabetes "en el sentido de" quedar ciego por retinopatía diabética ".

Cuando a Pima se le administró una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 2 horas con 75 gramos de glucosa, los datos se dividieron en dos grupos distintos. Los pima que no mostraban síntomas de retinopatía diabética tenían niveles de azúcar en sangre que se agrupaban en un rango por debajo de 200 mg / dl (11,1 mmol / L). El segundo grupo de Pima tuvo una incidencia muy alta de retinopatía y su azúcar en sangre se agrupó en un rango que comenzó en 240 mg / dl (13,3 mmol / L). Lo mejor de todo es que, en vista de la determinación del comité de que no se diagnostique erróneamente a las personas, si el nivel de azúcar en sangre de un Pima había sido superior a 200 mg / dl al comienzo del estudio de 12 años que descubrió este límite claro, las posibilidades de que la repetición de la prueba individual con un valor más bajo de azúcar en sangre no diabético fue casi nula. Establecer el límite inferior del límite de diagnóstico para la diabetes en 200 mg / dl dos horas después del inicio de una prueba oral de tolerancia a la glucosa estigmatizaría solo a aquellos que merecen ese estigma y van a ser diabéticos de por vida.

Esta es la razón por la que, a pesar de que los investigadores incluso en 1978 sabían que muchas personas que no eran Pima desarrollaron síntomas diabéticos evidentes cuando los resultados de la prueba de tolerancia a la glucosa de dos horas fueron considerablemente inferiores a 200 mg / dl, su médico, hoy, no diagnosticará usted como diabético hasta que su nivel de azúcar en sangre alcance el nivel en el que una persona de ascendencia pima está a punto de desarrollar un daño retiniano irreversible.

El Comité elige un criterio de glucosa en plasma en ayunas aún más alto basándose en ningún dato

A continuación, el comité definió un nivel de prueba de glucosa plasmática en ayunas que determinaron que era "definitivamente diagnóstico de diabetes" y lo estableció en 140 mg / dl (7,8 mmol / L). No explicaron la justificación de esta elección, aunque este nivel también era mucho más alto que cualquier nivel utilizado para diagnosticar la diabetes en los estándares que eran de uso común.

El nuevo criterio de diagnóstico de glucosa en plasma en ayunas que eligió el NDDG fue considerablemente más alto que el nivel de glucosa en plasma en ayunas registrado por aquellos diabéticos Pima cuyos datos se habían utilizado para establecer el nivel para la prueba de tolerancia a la glucosa de 2 h. El Pima diabético tenía lecturas promedio de glucosa plasmática en ayunas de solo 120 mg / dl (6,7 mmol / L), no los 140 mg / dl (7,8 mmol / L) que el NDDG eligió arbitrariamente para sus criterios de diagnóstico.

Lo más probable es que el comité no esperaba que la prueba de ayuno fuera la prueba principal para la diabetes y esperaba que los médicos continuaran usando la prueba de tolerancia a la glucosa, que había sido el estándar para diagnosticar la diabetes durante una década. El valor muy alto de la prueba en ayunas probablemente se eligió como una ocurrencia tardía y se estableció en lo que se sabía que era un nivel extremadamente alto porque las personas cuyo nivel de azúcar en la sangre en ayunas era tan alto ya tenían complicaciones diabéticas y se les podía garantizar que no volverían a la normalidad.

El comité señaló en su informe final que "los valores en ayunas entre 125 y 140 mg / dl probablemente indican un grado de tolerancia anormal a la glucosa que aún no se ha evaluado completamente".

Pero esta información no se filtró a los médicos del mundo, pocos de los cuales alguna vez leyeron el informe del comité. Los médicos ocupados solo vieron las tablas de valores de diagnóstico publicadas por la Asociación Estadounidense de Diabetes y la Organización Mundial de la Salud, lo que hizo que pareciera que un diagnóstico utilizando el nivel de glucosa en plasma en ayunas de 140 mg / dl (7.8 mmol / L) era equivalente a un diagnóstico realizado con un valor de 2 h de 200 mg / dl (11,1 mmol / L) en la prueba de tolerancia a la glucosa, mucho más cara y que requiere mucho tiempo. El resultado fue que una vez que se publicaron estos criterios, la mayoría de los médicos comenzaron a diagnosticar la diabetes solo mediante el uso de la prueba más barata de glucosa en plasma en ayunas. Esto aseguró que una década de diabéticos sería diagnosticada solo cuando su azúcar en sangre en ayunas hubiera aumentado a un nivel que casi garantizaba que ya habrían desarrollado complicaciones graves.

El Comité se deshace de la "prediabetes"

Después de que terminó de definir los límites para el diagnóstico de diabetes, el comité hizo un cambio más que ha tenido enormes repercusiones en su salud incluso ahora. Inventó una nueva categoría para reemplazar lo que se había llamado "diabetes límite" o "prediabetes". Para deshacerse de la palabra "D" - y su estigma - el comité renombró este rango de azúcar en sangre anormal pero no diabético "Tolerancia deteriorada a la glucosa" (IGT). El comité también especificó que la IGT debe diagnosticarse solo después de la administración de una prueba de tolerancia a la glucosa en la que se extrajeron dos muestras.

Si bien comentó en el informe final que la IGT "puede tener implicaciones pronósticas y no debe ignorarse ni tomarse a la ligera" y señaló que las personas con IGT tenían "una mayor susceptibilidad a la enfermedad aterosclerótica" (es decir, enfermedad cardíaca), el comité hizo todo lo posible para enfatizar que sólo unas pocas personas con IGT desarrollarían diabetes cada año y que "muchas volverán espontáneamente a la tolerancia normal a la glucosa".

Esta redefinición de la antigua categoría de prediabetes no solo eliminó el estigma del nuevo diagnóstico de IGT, sino que también, para todos los propósitos prácticos, lo hizo invisible. El nuevo, vago y eufemístico nombre de la afección, "intolerancia a la glucosa", la afirmación de que la IGT generalmente no se convierte en diabetes y el requisito de que la IGT sea diagnosticada con una prueba costosa y que requiere mucho tiempo, hizo que la mayoría de los médicos del mundo de ahora en adelante ignórelo por completo, a pesar de que los estudios a largo plazo citados en el propio informe final del NDDG mostraron que, si bien era cierto que la tasa anual de conversión de prediabetes a diabetes de pleno derecho era solo del 1 al 5% por año, más en un período de ocho a doce años, del 25,9% al 45% de las personas con IGT pasaron a ser severamente diabéticas.

Una vez que el nuevo esquema de diagnóstico del NDDG enseñó a los médicos de todo el mundo a ignorar la IGT, cuando esos grupos de miles de personas con IGT sin diagnosticar finalmente fueron diagnosticados con diabetes, por lo general fue una completa sorpresa. Peor aún, cuando finalmente fueron diagnosticados, casi la mitad de ellos ya tenían una o más complicaciones diabéticas graves causadas por años de exposición a los niveles altos de azúcar en sangre experimentados durante sus años de IGT sin diagnosticar.

Flash Forward 20 años: la inercia de la ADA empeora las cosas

El principal fundamento del comité NDDG para tomar la decisión de que las personas con diabetes deben ser diagnosticadas lo más tarde posible fue que no había tratamientos disponibles en la década de 1970 que pudieran evitar que la "diabetes limítrofe" progresara a la realidad. Pero veinte años después eso ya no era cierto. Las nuevas clases de medicamentos facilitaron el control de los niveles de azúcar en sangre de los diabéticos. Nuevos tipos de medicamentos para la presión arterial alta habían hecho posible ralentizar el desarrollo de enfermedades cardíacas y renales. Los oftalmólogos habían aprendido a tratar los primeros síntomas del daño retiniano diabético con cirugía láser que podría prevenir la ceguera. Más importante aún, si bien los medicamentos para la diabetes de la década de 1970 no habían impedido que las personas con diabetes límite desarrollaran el síndrome en toda regla, había algunas pruebas de que los medicamentos más nuevos que se habían vuelto de uso común en la década de 1990 podrían hacerlo.

En respuesta a estos cambios, la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) convocó a un Comité de Expertos en 1995 cuya misión específica era revisar la literatura científica publicada desde que se estableció el estándar de diagnóstico NDDG en 1979 y "decidir si los cambios en la clasificación y el diagnóstico de la diabetes estaba justificada ".

El informe del Comité de la ADA que revisó los criterios se publicó en este informe Comité de Expertos en Diagnóstico y Clasificación de Diabetes Mellitus: Informe del Comité de Expertos en Diagnóstico y Clasificación de Diabetes Mellitus . (La versión disponible en línea es una revisión del informe original publicado en Diabetes Care en 1997).

En la superficie, las recomendaciones finales hechas por este comité de la ADA parecen menores. Los comunicados de prensa que aparecieron en la prensa médica dieron la impresión de que los expertos de la ADA simplemente habían reducido el límite para diagnosticar la diabetes, lo que daría lugar a que se diagnosticaran más pacientes. En la superficie, esto hizo que pareciera que más personas serían diagnosticadas antes, lo que les permitiría aprovechar los nuevos medicamentos y técnicas preventivas ahora disponibles.

Pero un examen más detenido del informe completo de la ADA revela que lo que hizo el Comité de Expertos fue algo mucho más radical y que el impacto total de sus recomendaciones sería evitar que millones de estadounidenses recibieran un diagnóstico temprano, especialmente aquellos con síntomas muy tempranos de niveles elevados de azúcar en sangre como daño a los nervios, impotencia e infecciones fúngicas y bacterianas frecuentes.

Esto se debe a que, aunque el encargo del comité había sido ver si se justificaban cambios en el diagnóstico de diabetes, solo brindó una revisión superficial de la literatura que examinó cuál había sido el impacto de establecer el límite de diagnóstico de diabetes lo más alto posible en 1978. Aunque parecería obvio que el Comité de Expertos debería haber examinado la cuestión de qué había sucedido con la salud de los millones de personas en todo el mundo cuyo diagnóstico había cambiado de "diabético" a "intolerancia a la glucosa" mediante la adopción de los criterios de diagnóstico de 1979. No lo hizo.

Aunque el Comité citó un total de 143 artículos de investigación en su informe final publicado, solo cinco de esos artículos examinaron la prevalencia de complicaciones de estilo diabético entre las personas ahora diagnosticadas con intolerancia a la glucosa. Y aunque el Comité de Expertos de la ADA citó estos cinco artículos en las notas a pie de página de su informe, no discutieron los hallazgos de los artículos en el texto de su informe. De hecho, en su discusión sobre el deterioro de la tolerancia a la glucosa y el deterioro de la glucosa en ayunas, afirmaron que estas afecciones "no eran entidades clínicas por derecho propio, sino más bien factores de riesgo para la diabetes y la enfermedad cardiovascular en el futuro".

No hubo comentarios sobre el hallazgo en uno de los estudios citados de que la incidencia de retinopatía entre las mujeres mayores blancas de clase media con intolerancia a la glucosa fue un 6,4% más alta que la de las mujeres normales en la misma comunidad, ni hubo ninguna mención de la prevalencia de la neuropatía "diabética" entre las personas con intolerancia a la glucosa, aunque esta es una complicación que generalmente se desarrolla mucho antes en el proceso diabético que la retinopatía y da como resultado disfunción eréctil, dolor constante en las extremidades y, finalmente, insuficiencia de los nervios que controlan los latidos del corazón y la respuesta inmune. Esta omisión es inquietante ya que la investigación publicada por neurólogos antes de la publicación final del informe revisado del Comité mostró que este tipo de daño nervioso "diabético" era frecuentemente detectable entre personas cuyos niveles de azúcar en sangre caían en el rango más bajo de la categoría de tolerancia deteriorada a la glucosa. (2) (3)

El Comité de Expertos de la ADA dejó en claro en el texto de su informe por qué no dedicaron energía a evaluar si el antiguo estándar de diagnóstico todavía estaba justificado: ya habían decidido, por una razón que no tenía nada que ver con la protección de la salud de sus pacientes, conservar el antiguo estándar. Esa razón fue la siguiente: "Se ha recopilado una enorme cantidad de datos clínicos y epidemiológicos basados ​​en el punto de corte de PG de 2 h de 200 mg / dl" y "sería muy perturbador y agregaría pocos beneficios para alterar el nivel de diagnóstico de PG de 2 h bien aceptado. de 200 mg / dl ".

En resumen, debido a que los estudios de investigación se habían estandarizado en esta definición de diabetes, sería difícil alinear la investigación antigua con la investigación más reciente utilizando un mejor estándar de diagnóstico. Las necesidades de los investigadores se consideraron mucho más importantes que las de los pacientes que recibieron diagnósticos muy tardíos La poca sustancia real que había en este argumento se demostró cuando el Comité pasó a cambiar el límite de diagnóstico de la prueba de glucosa en plasma en ayunas, que también se utilizó mucho en la investigación. .

El Comité nuevamente establece intencionalmente el nuevo límite para la prueba de glucosa en plasma en ayunas demasiado alto

Aunque el comité afirmó que solo estaban ajustando el límite utilizado en la prueba de glucosa en plasma en ayunas para que diagnosticara a las mismas personas que fueron diagnosticadas con un resultado de la prueba de tolerancia a la glucosa de dos horas de 200 mg / dl (11,1 mmol / L) o más, esto no es, de hecho, lo que hicieron.

Como recordará, el límite de 200 mg / dl de la prueba de tolerancia a la glucosa de dos horas se había establecido para que coincidiera con el nivel en el que los indios pima comenzaron a mostrar un aumento pronunciado en la incidencia de retinopatía diabética. Pero, por razones que no se explican completamente en su informe, el Comité de Expertos decidió no utilizar los datos de la prueba de glucosa en plasma en ayunas recopilados en los mismos estudios de Pima que se habían utilizado para establecer el límite original de la prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas. Si lo hubieran hecho, habrían tenido que establecer el nuevo límite de glucosa en plasma en ayunas que se utilizará para el diagnóstico de diabetes en 120 mg / dl (7,0 mmol / L), ya que ese es el nivel que corresponde a 200 mg / dl 2-h. prueba en la población Pima.

El comité tampoco decidió establecer el nuevo límite de prueba de glucosa en plasma en ayunas utilizando datos recopilados en un estudio a gran escala bien elaborado de la población de los Estados Unidos. Los datos de ese estudio, The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), mostraron que para los estadounidenses, el nivel de glucosa en sangre en ayunas que corresponde al valor de 200 mg / dl de la prueba de tolerancia a la glucosa de dos horas es de 121 mg / dl (6,7 mmol / L).

En cambio, el comité decidió establecer el límite para el diagnóstico de diabetes en la prueba de glucosa en plasma en ayunas en 126 mg / dl (7.0 mmol / L), basando su elección en los resultados de azúcar en sangre en ayunas encontrados en un estudio de 13 poblaciones nativas del Pacífico. La razón que dieron para hacer esto fue que este fue el valor más alto encontrado en cualquier estudio publicado, en cualquier lugar.

En palabras del comité,

Elegimos establecer un punto de corte en el extremo superior [de todos los valores encontrados en los estudios]. "Este valor es ligeramente más alto que la mayoría de los puntos de corte estimados que darían la misma prevalencia de diabetes que el criterio de 2h PG, 200 mg / dl. Es decir, un poco menos de personas serán diagnosticadas con diabetes si se utiliza el nuevo criterio de PFG solo que si la FPG o la OGTT se utiliza e interpreta según los criterios anteriores de la OMS y NDDG.

Una vez más, como había sucedido en 1979, los expertos se habían pronunciado firmemente por no diagnosticar diabetes y habían rechazado los datos extraídos de estudios de poblaciones heterogéneas en todo el mundo a favor de los extraídos de aislados y probablemente genéticamente únicos aislados. grupo étnico.

El Comité les dice a los médicos que no utilicen la prueba de tolerancia a la glucosa

Se podría argumentar, y luego se argumentó cuando el Comité de Expertos se encontró con la necesidad de defender lo que habían hecho, que al reducir el límite de glucosa en plasma en ayunas a 126 mg / dl, los expertos de la ADA habían mejorado las capacidades de diagnóstico de la prueba de glucosa en plasma en ayunas, ya que se estableció en 126 mg / dl diagnosticó a más personas que el límite de 140 mg / dl establecido en 1979. Pero cualquier beneficio que este cambio pudiera haber conferido a los pacientes fue eliminado por los otros dos cambios importantes que el Comité de Expertos realizado en los criterios de diagnóstico.

Porque, una vez que terminó de cambiar el límite de la prueba de glucosa en plasma en ayunas para que supuestamente coincidiera con el límite de la prueba de tolerancia a la glucosa de 2 h, aunque el comité admitió que realmente no lo hizo, el Comité de Expertos de la ADA recomendó que los médicos dejen de usar la glucosa de 2 horas. Prueba de tolerancia.

La justificación que dio el Comité para esta decisión fue que un estudio reciente había demostrado que cuando la prueba de tolerancia a la glucosa se administró a las mismas personas dos veces en un período de 26 semanas, arrojó resultados que variaron en un 16,7%, mientras que los resultados de la prueba de glucosa en plasma en ayunas variaron solo. en un 6,4%.

El comité interpretó que esto significaba que la prueba de tolerancia a la glucosa no era confiable, aunque había sido el estándar de oro para las pruebas de azúcar en sangre durante cincuenta años. Aunque el comité todavía declaró en otra parte de su informe que la prueba de tolerancia a la glucosa era "una herramienta invaluable en la investigación".

El informe deja en claro más adelante que su verdadera razón para abolir el uso de la prueba de tolerancia a la glucosa fue porque era "más costosa y consumía más tiempo". En el Brave New World de la atención médica estadounidense en la década de 1990, la reducción de costos triunfó sobre la atención al paciente.

Se pone peor. El comité no solo anunció que la prueba de tolerancia a la glucosa "no se recomendaba para uso de rutina", sino que también recomendó que, como medida adicional de reducción de costos, los médicos no deberían realizar pruebas de diabetes incluso con la prueba de ayuno más barata en "individuos presuntamente sanos". " Los únicos pacientes a los que se les debería ofrecer una prueba de detección de niveles altos de azúcar en sangre eran los que tenían sobrepeso, en particular los mayores de 40 años.

Lástima para una de cada cinco personas con diabetes tipo 2 que, según las estadísticas de los NIH, no tienen sobrepeso.

La ADA reemplaza la tolerancia a la glucosa deteriorada con glucosa en ayunas deteriorada, aunque las investigaciones muestran que no son el mismo síndrome

Habiendo dicho a los médicos que no usaran la prueba de tolerancia a la glucosa, el Comité se quedó con el problema de qué hacer con la "tolerancia deteriorada a la glucosa", la antigua categoría diagnóstica de "prediabetes" que, aunque se había dejado de lado, todavía se identificaba. pacientes, algunos de los cuales tenían síntomas tempranos de diabetes y muchos de los cuales desarrollarían el síndrome completo.

Dado que la intolerancia a la glucosa solo se podía diagnosticar utilizando la prueba de tolerancia a la glucosa descartada, el comité necesitaba idear una nueva forma de designar a las personas cuyo nivel de azúcar en sangre se encontraba en el rango muy amplio que se encuentra entre normal y diabético. Así que el Comité de Expertos inventó una nueva categoría, "glucosa alterada en ayunas", que definió como cualquier valor de glucosa plasmática en ayunas que cayera entre 110 mg / dl y 125 mg / dl (6,1 y 6,9 mmol / L).

El Comité no dio ninguna razón por la que había seleccionado el punto de corte de 110 mg / dl que definía la parte inferior de este rango, y observó que, de hecho, como todos los demás criterios que ellos y sus colegas expertos habían introducido, "esta elección es algo arbitraria".

El mundo rechazó los criterios de la ADA aunque los pacientes estadounidenses se quedaron atrapados con ellos

Estas recomendaciones fueron tan radicales que cuando el informe del Comité de Expertos de la ADA se distribuyó a los profesionales de la diabetes de todo el mundo, la comunidad internacional de la diabetes se negó a adoptar la recomendación del comité de la ADA de utilizar únicamente la prueba de glucosa en plasma en ayunas para detectar la diabetes. Ninguna otra autoridad de salud privada o gubernamental, además de la Asociación Estadounidense de Diabetes, aprobó la decisión de descartar la Prueba de Tolerancia a la Glucosa, y la comunidad de salud internacional también rechazó la idea de que la nueva categoría designada por la ADA como "Glucosa en ayunas deteriorada" fuera equivalente a Tolerancia deteriorada a la glucosa.

Una gran cantidad de investigaciones determinó que la alteración de la glucosa en ayunas no es lo mismo que la alteración de la tolerancia a la glucosa

Los investigadores europeos respondieron publicando estudios que revelaron que las personas diagnosticadas como diabéticas por la prueba de glucosa en plasma en ayunas no eran las mismas personas diagnosticadas por la prueba de tolerancia a la glucosa.

Un estudio británico de 26.190 hombres y mujeres europeos en 13 poblaciones europeas diferentes encontró que la aplicación de los criterios estadounidenses a las poblaciones europeas indujo cambios en la prevalencia de diabetes que van desde un aumento del 13,2% a una reducción del 4,0%. Un estudio italiano concluyó,

La sensibilidad de F [asting] P [lasma] G [lucosa] utilizando el nuevo umbral ... parece ser marcadamente diferente en poblaciones étnicamente diferentes. La categoría de I [mpaired] F [asting] G [lucose] identifica a los pacientes que son diferentes de los afectados por I [mpaired] G [lucose] T [olerance], independientemente de la población estudiada, y una clara distinción entre los dos deben mantenerse las categorías.

Un estudio alemán mostró que la prueba de glucosa en plasma en ayunas diagnosticó erróneamente a un 7% de la población diabética alemana. El título de otro estudio británico lo dice todo: "La intolerancia a la glucosa y la hiperglucemia en ayunas tienen características diferentes". Un estudio japonés mostró que "F [asting] P [lasma] G [lucosa] criterios por sí solos pasarían por alto a muchos sujetos con 'tipo diabético' en Japón". Un equipo de investigadores españoles, que estudió los perfiles de azúcar en sangre de 1.034 residentes de Asturias (España) muestreados al azar, descubrió que "el uso de glucosa en ayunas solamente (ADA1997) diagnostica el 36,3% de las personas con diabetes". (4)

Para que no parezca que estos resultados solo se aplicaron a las poblaciones europeas y asiáticas, un equipo de estudio estadounidense encabezado por James Meigs de la Escuela de Medicina de Harvard encontró el mismo efecto en el Estudio Longitudinal del Envejecimiento de Baltimore. Comenzaron con un grupo de 815 hombres y mujeres, el 60% de los cuales comenzaron como normales, y el 40% de los cuales se sometieron a IGT y les administraron análisis de sangre cada dos años durante al menos diez años. (5)

Durante este período, el 42% de los sujetos normales que desarrollaron glucosa plasmática en ayunas anormal no desarrollaron tolerancia a la glucosa anormal. Esto los llevó a concluir que aquellos que mostraban niveles anormales de azúcar en sangre en la prueba de ayuno solo sufrían un trastorno diferente al de aquellos con resultados anormales en la prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas.

No solo eso, sino que en la población que estudiaron, "la vía más común pareció ser el desarrollo de niveles anormales de 2hPG [en las pruebas de tolerancia a la glucosa] con niveles normales de F [asting] P [lasma] G [lucosa]". Esto, por supuesto, significa que la mayoría de las personas que se volvieron diabéticas en este grupo no habrían sido identificadas usando los criterios de diagnóstico de la ADA hasta muy tarde en el desarrollo de su diabetes, si es que fueron diagnosticadas en absoluto, ya que no todas de ellos alguna vez mostraron valores anormales de glucosa plasmática en ayunas.

El informe de investigación de Meigs explicó muy claramente las implicaciones de este hallazgo. Dijo,

Ahora sabemos que la diabetes tipo 2 se puede prevenir cuando se detecta y se trata a sujetos con alteración de la glucemia [azúcar en la sangre]. Los programas de detección que se basan únicamente en niveles elevados de F [asting] P [lasma] G [lucosa] que utilizan los umbrales de diagnóstico actuales solo pueden detectar el fenotipo I [mpaired] F [asting] G [lucosa] más infrecuente y no detectan un número considerable de sujetos en riesgo de diabetes debido a niveles anormales de 2hPG.

La investigación señala quiénes no están siendo diagnosticados: mujeres mayores y mujeres de color

Pero si bien todos los estudios anteriores llegaron a la ineludible conclusión de que los criterios de diagnóstico de la ADA ignoraban a un porcentaje significativo de personas con diabetes, no plantearon la importante pregunta de quiénes podrían ser estas personas. Fue otro grupo de investigadores, uno del Departamento de Epidemiología y Salud de la Población de la Escuela de Higiene de Londres, dirigido por Joceline Pomerleau, quien descubrió exactamente quién era el que faltaba en los criterios de diagnóstico de la ADA. La respuesta que encontraron fue mujeres y muchas de ellas, especialmente mujeres de color.

Cuando los investigadores de la London School of Hygiene aplicaron el nuevo criterio de diagnóstico de la ADA a una gran población multirracial, encontraron que aunque el porcentaje total de personas diagnosticadas como diabéticas aumentó ligeramente (1%) cuando los investigadores aplicaron el estándar de la ADA para diagnosticar la diabetes, la Se encontró que el aumento se debió enteramente al diagnóstico de más hombres. El nuevo estándar de la ADA diagnosticó a un número significativamente menor de mujeres que la prueba de tolerancia a la glucosa recomendada por la OMS. Como explicaron los investigadores en su informe,

En comparación con los hombres, las mujeres tenían niveles de glucosa plasmática en ayunas significativamente más bajos a pesar de los niveles más altos de glucosa 2 horas después de la carga. Las diferencias observadas persistieron después de los ajustes de edad y etnia, así como el IMC.

No solo eso, sino que cuando desglosaron sus datos por etnia, "la glucosa en ayunas fue consistentemente más baja en las mujeres que en los hombres de cada grupo étnico".

Los investigadores sugirieron que

Las diferencias fisiológicas de sexo en la adaptación metabólica al ayuno podrían explicar en parte las diferencias observadas entre hombres y mujeres. Se ha informado sistemáticamente que las mujeres tienen niveles de glucosa plasmática en ayunas más bajos que los hombres y que las mujeres muestran una caída más rápida de la glucosa plasmática durante el ayuno prolongado en comparación con los hombres.

El informe concluyó señalando que el nuevo estándar de la ADA no solo mostraba un sesgo contra las mujeres en general, sino que ese sesgo era particularmente pronunciado en el caso de las mujeres de ascendencia afrocaribeña que estaban significativamente infradiagnosticadas según el criterio de la ADA. Los investigadores encontraron esto particularmente preocupante ya que se trataba de un grupo que otros estudios habían demostrado que tenía una tasa de mortalidad por diabetes más alta que los hombres de la misma población. (6)

Los hallazgos del equipo del Dr. Pomerleau fueron reforzados por otro estudio que examinó a 5.388 adultos en Mauricio que no habían sido previamente diagnosticados con diabetes. Ese estudio concluyó,

En Mauricio, la distribución del metabolismo alterado de la glucosa difiere según el sexo. La observación de que I [mpareada] F [asting] G [lucosa] es más prevalente en los hombres y I [mpareada] G [lucosa] T [olerance] más prevalente en las mujeres plantea importantes interrogantes acerca de. . .la capacidad de los umbrales de glucosa actuales para identificar por igual a hombres y mujeres con alto riesgo de desarrollar diabetes. (7)

El Comité de Expertos de la ADA, bajo presión, realiza un cambio simbólico en los criterios de diagnóstico

A medida que aumentaban las críticas al nuevo estándar en los círculos académicos, el Comité de Expertos respondió en un irritable "Informe de seguimiento sobre el diagnóstico de diabetes mellitus" publicado en noviembre de 2003. Puede leerlo en

Informe de seguimiento sobre el diagnóstico de diabetes mellitus Comité de expertos en diagnóstico y clasificación de diabetes mellitus. Diabetes Care Diabetes Care 26: 3160-3167, 2003

En este nuevo informe, el comité defendió enérgicamente sus decisiones originales, al tiempo que ofreció solo un razonamiento tibio y ninguna cita de investigación de apoyo para respaldar sus decisiones.

Aunque el Informe de seguimiento mencionó algunos de los estudios europeos que encontraron que la prueba de FPG recomendada por la ADA identificó una población diferente como diabética que la Prueba de tolerancia a la glucosa recomendada por la OMS, el Informe de seguimiento no hizo ninguna referencia al tema de diferencias étnicas y de género que muchos de los investigadores habían notado.

El comité explicó las pocas diferencias encontradas en la investigación que admitieron que eran reales al decir

... los datos son demasiado escasos para subclasificar formalmente la diabetes tipo 2 en dos enfermedades distintas, según el uso de F [asting] P [lasma] G [lucosa] o 2h P [lasma] G [lucosa en las pruebas de tolerancia a la glucosa oral ].

Luego, el Comité cuestionó la exactitud de los datos europeos que indicaban:

Todos estos estudios epidemiológicos se basan en una única medición de glucosa, mientras que los criterios completos para el diagnóstico de diabetes requieren una prueba de confirmación en sujetos asintomáticos. Por lo tanto, las diferencias en la prevalencia según los dos criterios diferentes también podrían deberse a la gran variabilidad de las pruebas de un día a otro.

La única concesión que hizo el comité en el Informe de seguimiento en respuesta al creciente volumen de críticas a sus nuevos criterios fue reducir el límite superior de la categoría "normal" en la prueba de glucosa en plasma en ayunas de 110 a 100 mg / dl. (6.1 a 5.6 mmol / l) Sin embargo, aunque el comité admitió que el número de prueba de glucosa en ayunas que habían establecido previamente para distinguir a las personas normales de las personas con niveles de azúcar en sangre levemente anormales era incorrecto, no revisó la insuficiencia mucho más dañina de la límite de prueba de ayuno demasiado alto que habían establecido para diagnosticar la diabetes.

El impacto de esto no puede subestimarse. El comité había advertido previamente a la profesión médica estadounidense que no deberían seguir administrando pruebas de tolerancia a la glucosa, etiquetándolas como inexactas y dando a las compañías de seguros el visto bueno para negarse a pagarlas. Los médicos de todo Estados Unidos ahora les decían a sus pacientes que si sus niveles de azúcar en sangre en ayunas estaban por debajo de 126 mg / dl no eran diabéticos, aunque la investigación dejó en claro que un número significativo de mujeres, especialmente mujeres de color, podrían tener niveles de azúcar en sangre en ayunas muy por debajo de este límite y todavía tienen niveles de azúcar en sangre después de las comidas lo suficientemente altos como para causar daño a la retina y otras complicaciones diabéticas.

Pero aunque el Comité de Expertos admitió en el cuerpo de su informe que

En la actualidad, varios estudios importantes han documentado la capacidad de prevenir o retrasar la aparición de la diabetes en personas con IGT, solo identificable por definición mediante una prueba de O [ral [G [lucosa] T [olerance] T [est].

todavía no recomendaba que los médicos usaran la prueba oral de tolerancia a la glucosa para identificar a estas personas cuya diabetes podría prevenirse o retrasarse.

Como resultado, los resúmenes del Informe de seguimiento que aparecieron en los boletines médicos y en los comunicados de prensa que se enviaron a los periódicos solo alertaron a los médicos sobre el nuevo límite de diagnóstico más bajo para la categoría "normal" y el único mensaje que llegó a los Estados Unidos. médicos ocupados fue que se había reducido el límite para diagnosticar a las personas con un deterioro de la glucosa en ayunas (una categoría que la mayoría de los médicos ignoraban por completo), no que el límite de 126 mg / dl para diagnosticar la diabetes pasara por alto a una gran población, muchas de ellas mujeres y personas de color, cuyo control de azúcar en sangre después de las comidas se sabía, incluso por los expertos de la ADA, que se deterioraba mucho antes que su azúcar en sangre en ayunas.

En busca de más ahorros de costos, la ADA ahora recomienda el uso de una prueba de detección aún menos precisa: la A1c

Las cosas no han mejorado desde 2003. De hecho, se podría argumentar que han empeorado. En respuesta a la necesidad de reducir costos, en 2010 la ADA, que anteriormente había descrito la prueba de A1c barata como no confiable para diagnosticar la diabetes, se revirtió y anunció que la A1c ahora podría usarse como una herramienta de detección y diagnóstico.

El problema con esto es que si bien la A1c es una prueba útil para estudiar grandes poblaciones, donde solo los promedios son de interés para los investigadores, los valores de la prueba de A1c que reciben las personas a menudo no reflejan su verdadero rendimiento de azúcar en sangre. La investigación que documenta esto se discute en detalle AQUÍ y AQUÍ .

Los estudios que muestran cuán inexacta puede ser la prueba de A1c cuando se administra a personas estaban evaluando las pruebas de A1c procesadas por los laboratorios. Pero una vez que se adoptó la A1c como herramienta de detección, los médicos dejaron de remitir a sus pacientes a los laboratorios para esta prueba. En cambio, la mayoría de los médicos de medicina familiar ahora usan kits que pueden usar para evaluar a los pacientes en sus consultorios. Esto les permite facturar a las aseguradoras por un procedimiento adicional, aumentando la cantidad que se les paga por las visitas de rutina. Pero estas pruebas internas del kit de A1c son incluso menos precisas que las pruebas de laboratorio de A1c. (Los detalles de la investigación que establece esto se pueden encontrar AQUÍ ).

La dependencia de la A1c como prueba de detección significa que las personas con anemia, el rasgo de células falciformes, un gen de la talasemia o cualquier otra anomalía de los glóbulos rojos, y cualquier persona cuyos glóbulos rojos tengan una vida más larga o más corta que el promedio, es probable que obtener un resultado de la prueba de A1c extremadamente inexacto, lo que puede hacer que a muchos de ellos se les diga que tienen un nivel de azúcar en sangre normal cuando, de hecho, sus niveles de azúcar en sangre son lo suficientemente altos como para causar complicaciones diabéticas. He oído hablar de personas con niveles de azúcar en sangre tan altos como 300 mg / dl que recibieron resultados de la prueba de A1c en el rango del 4,7%, que es el extremo más bajo de lo normal.

Finalmente, como si todo esto no fuera lo suficientemente malo, los médicos han decidido, basándose en la investigación discutida AQUÍ , que el límite de diagnóstico para la diabetes es 6.5%, supuestamente correlacionado con un promedio de glucosa en sangre de 140 mg / dl (7.8 mmol / L) , pero a la mayoría de los médicos se les ha enseñado que no necesitan tratar la diabetes hasta que la A1c haya alcanzado el 7,0%, lo que supuestamente se correlaciona con un nivel de azúcar en sangre promedio de 155 mg / dl (8,7 mmol / L). Dado que estos son niveles de azúcar en sangre promedio, las personas que alcanzan estos promedios casi siempre experimentan niveles de azúcar en sangre muy por encima del nivel de 200 mg / dl que incluso los criterios de diagnóstico basados ​​en Pima consideraban diabéticos. De hecho, existe buena evidencia, basada en investigaciones sobre enfermedades cardíacas, de que cualquier A1c superior al 6,0% debe tratarse como diabético. Mi endocrinólogo me ha dicho que el 5,7% a menudo también es indicativo de diabetes.

¿Qué significa esto para ti?

Si tiene algún síntoma que sugiera que podría ser diabético o si tiene antecedentes familiares de diabetes, no se conforme con la garantía de su médico de que su nivel de azúcar en sangre es "normal" si esa seguridad se basa únicamente en los resultados de un plasma en ayunas. Prueba de glucosa o una prueba de A1c. Esta prueba puede llamarlo normal o solo levemente dañado cuando, de hecho, está experimentando niveles elevados de azúcar en sangre crónicos lo suficientemente altos como para dañar sus nervios, ojos y riñones.

Para determinar si su nivel de azúcar en sangre es anormal, lo ideal sería pedirle a su médico que controle su nivel de azúcar en sangre después de una comida o que le haga una prueba de tolerancia a la glucosa. Desafortunadamente, pocos médicos realizarán este tipo de pruebas a menos que crean que existe una muy buena razón para ello. Para proporcionar esa razón, debe medir su nivel de azúcar en sangre en casa utilizando la técnica que se describe AQUÍ . Si las pruebas realizadas en el hogar muestran que es prediabético o diabético, tome medidas sin importar lo que le diga su médico. Puede hacer mucho solo con cambios en la dieta, utilizando la estrategia que se describe AQUÍ . Si eso no es suficiente para que vuelva a tener niveles normales de azúcar en sangre, busque un nuevo médico que lo apoye en su búsqueda de una mejor salud.

Citas

1 Valleron AJ, Eschwege E, Papoz L, Rosselin GE. Concordancia y discrepancia en la evaluación de la prueba de tolerancia oral a la glucosa normal y diabética. Diabetes 14: 585-593, 1975. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=1140514

2 A continuación se muestran los cinco estudios de IGT citados en el informe del Comité de Expertos:

- Fujimoto WY et. Alabama. Prevalencia de complicaciones entre los hombres japoneses-estadounidenses de segunda generación con diabetes, intolerancia a la glucosa o tolerancia normal a la glucosa. Diabetes 36: 730-739, 1987 http://diabetes.diabetesjournals.org/cgi/content/abstract/36/6/730

- Fuller JH et. Alabama. Riesgo de enfermedad coronaria y tolerancia alterada a la glucosa: el estudio de Whitehall. Lancet i: 1373-1376, 1980 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6104171

- Klein R, et. Alabama. Deterioro visual y retinopatía en personas con tolerancia normal a la glucosa, intolerancia a la glucosa y NIDDM recién diagnosticada. Diabetes Care 14: 914-918, 1991. http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/abstract/14/10/914

- McCartney P, et. una. The Bedford Survey: observaciones sobre la retina y el cristalino de sujetos con intolerancia a la glucosa y en controles con tolerancia normal a la glucosa. Diabetes Metab 9: 303-306, 1983

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=6667765

- Beks PJ et. al, Enfermedad arterial periférica en relación con el nivel glucémico en la población caucásica de edad avanzada: el estudio Hoorn. Diabetologia 38: 86-96, 1995. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=7744233

3 Los estudios que relacionan la neuropatía con la intolerancia a la glucosa se resumen AQUÍ

4 Los estudios citados que cuestionan la equivalencia de la glucosa en ayunas alterada con la tolerancia a la glucosa alterada son los siguientes:

- DECODE Study Group, en nombre del European Diabetes Epidemiology Study Group. ¿Cambiarán los nuevos criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus el fenotipo de los pacientes con diabetes? Reanálisis de datos epidemiológicos europeos .. BMJ. 8 de agosto de 1998; 317 (7155): 371-375 http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/317/7155/371

- Edoardo Mannucci, Alessandra De Bellis, Anna Maria Cernigoi, Carla Tortul, Carlo M. Rotella, Mario Velussi. Más datos sobre la comparación entre los criterios de diagnóstico de la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Estadounidense de Diabetes. Diabetes Care, 22: 1755-1757, 1999 http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/22/10/1755

- Kohler C, Temelkova-Kurktschiev T, Schaper F, et al. Prevalencia de diabetes tipo 2 recién diagnosticada, intolerancia a la glucosa y glucosa en ayunas anormal en una población de alto riesgo. Datos del estudio RIAD utilizando nuevos criterios de diagnóstico para la diabetes. Dtsch Med Wochenschr, 17 de septiembre de 1999, 124 (37) p1057-61

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6 J Pomerleau, PM McKeigue y N Chaturvedi, Relaciones de los niveles de glucosa en ayunas y poscarga con el sexo y el consumo de alcohol. ¿Están los criterios de la Asociación Estadounidense de Diabetes sesgados en contra de la detección de diabetes en las mujeres? Diabetes Care, Vol 22, Issue 3 430-433 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=10097924

7 Williams JW, Zimmet PZ, Shaw JE, de Courten MP, Cameron AJ, Chitson P, Tuomilehto J y Alberti KGMM; Diferencias de género en la prevalencia de alteración de la glucemia en ayunas y alteración de la tolerancia a la glucosa en Mauricio. ¿Importa el sexo? Medicina diabética 20 (11) 915 2003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14632717