Por qué reducir su A1c por debajo del 6,0% no es peligroso

A lo largo de los años, he escuchado de una cantidad espantosa de personas con diabetes cuyos médicos les han reprochado que reduzcan su A1c por debajo del 6% y les han advertido que reducir la A1c a ese nivel les provocará ataques cardíacos.

Este es un consejo obscenamente malo. Pero hay una razón por la que tantos médicos lo están administrando. Se remonta a un estudio llamado ACCORD, que fue publicado en febrero de 2008. Puedes leerlo aquí:

Efectos de la reducción intensiva de glucosa en la diabetes tipo 2 Grupo de estudio sobre la acción para controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes [ACCORD] NEJM Volumen 358: 2545-2559, 12 de junio de 2008 Número 24.

Lo que ACCORD realmente encontró

Este estudio fue diseñado para ver si reducir la A1c al 6.5%, en lugar del 7.0% recomendado por la ADA, podría prevenir ataques cardíacos. El estudio se detuvo antes de tiempo cuando el análisis de los datos preliminares mostró un ligero exceso de muertes por ataques cardíacos en los sujetos del grupo que se esforzaban por reducir sus A1cs.

Esto es todo lo que la mayoría de los médicos han escuchado sobre ACCORD: que la reducción de la A1c aumenta el riesgo de ataque cardíaco. De lo que no se enteraron fue de la metodología utilizada en el estudio. Esa metodología deja muy claro que no fue la disminución del azúcar en sangre lo que causó las muertes, sino la forma en que el estudio intentó reducir la A1c.

ACCORD estudió solo a personas con diabetes tipo 2 de larga duración a las que se les había diagnosticado una enfermedad cardíaca antes del inicio del estudio. A estos pacientes se les administró una estatina (que ahora sabemos que puede aumentar aún más el azúcar en la sangre) y una droga de fibratos.

Luego, los investigadores se propusieron reducir el azúcar en la sangre al poner a sus sujetos la desacreditada dieta alta en carbohidratos y baja en grasas, que una gran cantidad de investigaciones ha demostrado que no solo aumenta el azúcar en la sangre sino que empeora los triglicéridos y el LDL. Para contrarrestar el efecto de aumento de azúcar en sangre de esta dieta, los investigadores de ACCORD colocaron a los sujetos del estudio que intentaban reducir el azúcar en sangre en un cóctel de todos los medicamentos para la diabetes disponibles en ese momento, incluidos Avandia y Actos.

El 90,2% de los sujetos de ACCORD estaban recibiendo un ataque cardíaco y aumentaron a Avandia

De hecho, un análisis posterior de los datos de ACCORD encontró que 4,702 de las 5,128 personas en el brazo de tratamiento intensivo de ACCORD estaban tomando un medicamento de la clase TZD que incluye Avandia y Actos, es decir, el 91,7% de todos ellos. Pero aquí está el truco: casi todos (4.677 o 91,2%) estaban tomando Avandia. Y, por supuesto, ahora sabemos que tomar Avandia aumenta el riesgo de muerte cardíaca independientemente de cuánto disminuya el azúcar en sangre.

Los investigadores que llegaron a este hallazgo concluyeron:

Aunque otras diferencias en la exposición a los fármacos merecen un análisis más detallado, creemos que los autores [de las publicaciones ACCORD] deberían considerar (y abordar en un análisis secundario) el papel de la rosiglitazona en el exceso de muertes por causas cardiovasculares, especialmente en ausencia de plausibilidad biológica de un efecto mediado por glucosa. Dada la exposición desequilibrada, creemos que el ensayo ACCORD no es concluyente y que la recomendación de abandonar los objetivos de glucosa más bajos no está respaldada y tiene consecuencias desconocidas para el tratamiento a largo plazo de la diabetes. [Énfasis mío]

Reducción intensiva de glucosa y resultados cardiovasculares N Engl J Med 2011; 364: 2263-2264 9 de junio de 2011

Aquellos que bajaron la A1c no fueron los que tuvieron más ataques cardíacos

Sin embargo, otro análisis de los datos de ACCORD en realidad anuló la idea de que habían sido las personas con niveles bajos de A1c las que habían experimentado el exceso de ataques cardíacos.

Diabetes in Control informó sobre una presentación realizada en las Sesiones Científicas de la ADA de 2009 que encontró que un análisis adicional de los datos de ACCORD "no confirmó la teoría propuesta de que los niveles bajos de A1c podrían ser la causa" del riesgo elevado de muerte en los pacientes de ACCORD que intentaron para lograr un control más estricto.

Matthew C.Riddle, MD, profesor de medicina, Universidad de Ciencias de la Salud de Oregon y miembro del Grupo de Manejo de Glucemia de ACCORD, quien fue investigador principal del sitio para el estudio ACCORD, se cita diciendo:

Un A1c por debajo del 7% por sí solo no parece explicar el exceso de muertes en el ensayo ACCORD y no es necesariamente un predictor del riesgo de mortalidad ... Además, la tasa de cambio de un año en A1c mostró que una mayor disminución en A1c estaba asociada con menor riesgo de muerte. [énfasis mío]

El Dr. Riddle y sus colegas publicaron posteriormente estos resultados en este artículo: Relaciones epidemiológicas entre la A1C y la mortalidad por todas las causas durante una mediana de seguimiento de 3,4 años del tratamiento glucémico en el ensayo ACCORD. Matthew C. Riddle y col. Cuidado de la diabetes Mayo de 2010 vol. 33 no. 5 983-990. doi: 10.2337 / dc09-1278

Este estudio concluye,

... un promedio más alto de A1C durante el tratamiento fue un predictor de mortalidad más fuerte que el A1C para el último intervalo de seguimiento o la disminución de A1C en el primer año. Un A1C promedio más alto se asoció con un mayor riesgo de muerte. [el énfasis es mío] Estos análisis implican factores asociados con la persistencia de niveles más altos de A1C, en lugar de niveles bajos de A1C per se, como posibles contribuyentes al aumento del riesgo de mortalidad asociado con la estrategia de tratamiento glucémico intensivo en ACCORD.

Entonces, la conclusión es que ACCORD en realidad demostró que no reducir la A1c tenía más probabilidades de causar un ataque cardíaco. Pero ninguno de estos últimos hallazgos llegó a los boletines médicos, en los que la mayoría de los médicos confían para mantenerse al día con la investigación médica. Como resultado, la mayoría de los médicos todavía están convencidos de que ACCORD "demostró" que reducir el azúcar en sangre es peligroso para las personas con diabetes tipo 2.

El estudio de los veteranos

Se ha interpretado que un segundo estudio significa que reducir el azúcar en sangre es inútil para las personas con diabetes. Se llevó a cabo entre un grupo de veteranos con diabetes tipo 2, cuya edad promedio era de 60 años. Este estudio concluyó:

El control intensivo de la glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 mal controlada no tuvo un efecto significativo sobre las tasas de eventos cardiovasculares mayores, muerte o complicaciones microvasculares, con la excepción de la progresión de la albuminuria [proteína en la orina, un marcador de daño renal]

También encontró una mayor tasa de hipoglucemia en el grupo de manejo intensivo.

Drogas peligrosas otra vez

Una mirada a la metodología de este estudio revela por qué podemos ignorar sus hallazgos. Los investigadores explican,

En ambos grupos de estudio, los pacientes con un IMC de 27 o más comenzaron con dos agentes orales, metformina más rosiglitazona [Avandia]; aquellos con un IMC de menos de 27 comenzaron con glimepirida más rosiglitazona [Avandia]. Los pacientes del grupo de terapia intensiva comenzaron con las dosis máximas y los del grupo de terapia estándar comenzaron con la mitad de las dosis máximas.

Se sabe que tanto la avandia como la glimipirida aumentan el riesgo de ataque cardíaco, por lo que es realmente interesante que este estudio no haya encontrado un exceso de muertes, solo ninguna mejora en la incidencia de muertes cardiovasculares.

Las hipoglucemias excesivas se deben casi con certeza a la forma en que se recetó insulina a los veteranos. La sección de "métodos" no especifica cómo se prescribió la insulina, ni siquiera qué tipo de insulina se prescribió. ¿Se les administró a los sujetos únicamente insulina basal, que solo reduce el azúcar en sangre en ayunas, o se les administraron insulinas de acción rápida para cubrir sus comidas?

Dada la forma en que se dosificaba la insulina en los hospitales en el momento en que se realizó este estudio, es muy probable que se prescribiera "insulina" en una de las 70/30 mezclas que contienen NPH, una insulina conocida por causar hipoglucemias, y que si es insulina de acción rápida se prescribió en absoluto, se prescribió utilizando la técnica simple, pero ineficaz, de "dosificación de escala móvil" que no coincide con la dosis de insulina de acción rápida con la cantidad de carbohidratos consumidos.

Control de glucosa y complicaciones vasculares en veteranos con diabetes tipo 2. William Duckworth y col.

Lo que los estudios no estudiaron

Ningún paciente de ACCORD intentó reducir el azúcar en sangre únicamente mediante el uso de una estrategia para reducir la ingesta de carbohidratos que aumentan el azúcar en sangre.

Ningún paciente en ninguno de estos estudios intentó reducir el azúcar en sangre sin los peligrosos medicamentos Avandia, Actos o uno de los medicamentos de sulfonilurea que ahora se sabe que aumentan el riesgo de ataque cardíaco.

Y es muy poco probable que alguno de los pacientes que usaban lo que los investigadores solo llaman "insulina" utilizaran esquemas modernos y efectivos de dosificación de insulina basal / en bolo que combinan la insulina con la ingesta de carbohidratos y previenen hipoglucemias.

Por lo tanto, si está controlando su nivel de azúcar en sangre con cualquier combinación de restricción de carbohidratos, metformina o un régimen moderno de insulina que iguale la dosis a la cantidad de carbohidratos que consume de una comida a otra, estos estudios son completamente irrelevantes y Haría bien en prestar atención a los muchos otros estudios que han demostrado que reducir el azúcar en sangre evitará y, en ocasiones, revertirá todas las complicaciones clásicas de la diabetes.

En pocas palabras: No hay ni una pizca de evidencia de que reducir el azúcar en sangre usando técnicas que no involucran drogas peligrosas sea dañino.

Existe una gran cantidad de evidencia, incluso de ACCORD y el estudio de Veteran, de que reducir el azúcar en la sangre incluso al nivel aún demasiado alto de 6.5% mejora la función renal y reduce el riesgo de ataque cardíaco. Otros estudios citados en otras partes de este sitio confirman que la reducción del azúcar en sangre también reduce la incidencia de daño a los nervios y del daño a la retina que conduce a la ceguera diabética.