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Glipizida, Gliclazida, Gliburida, Repaglinida, etc .: Fármacos que estimulan la secreción de insulina
Entre los medicamentos más antiguos y más baratos para la diabetes se encuentran los medicamentos que obligan a las células beta a secretar insulina, independientemente de que el nivel de azúcar en sangre sea alto o no. Hay dos familias de estos medicamentos: los medicamentos de sulfonilurea, que incluyen gliburida, glimepirida y glipizida y la nueva familia de medicamentos "glinida" que incluye Stalix (natalinida) y Prandin (repaglinida).
Los medicamentos de sulfonilurea son los más duraderos. Estimulan la producción de insulina durante 8-12 horas independientemente del nivel de azúcar en sangre. Los medicamentos de la familia de las sulfonilureas incluyen Amaryl (glimepirida), Glucatrol, (glipizida), Micronase (gliburida) y Diamicron (gliclazida). Se unen a un canal de K + dependiente de ATP (KATP) en la membrana de la célula beta, lo que hace que la célula beta secrete insulina de manera constante, ya sea que haya glucosa presente en el torrente sanguíneo o no. Debido a esto, estos medicamentos son conocidos por causar hipoglucemias peligrosas.
Esto significa que a las personas que toman estos medicamentos a menudo se les dice que mantengan alto su consumo de carbohidratos para evitar episodios de hipoglucemia peligrosos. Dado que nuestro objetivo es reducir el azúcar en sangre, eso descarta que estos medicamentos sean herramientas útiles, ya que requieren que los pacientes mantengan su azúcar en sangre a niveles muy por encima de 140 mg / dl para evitar hipoglucemias.
La mayoría de los fármacos con sulfonilurea están asociados con riesgo cardíaco
Se encontró que la gliburida y la glipizida, las versiones más antiguas de las sulfonilureas, aumentan la incidencia de ataques cardíacos. Esto se debe a que no solo estimulan las células beta, sino que también estimulan un receptor en el músculo cardíaco. Un estudio publicado en 2008 que cuantificó el potencial de ataque cardíaco de varios medicamentos de sulfonilurea encontró que,
El riesgo de desarrollar CAD [enfermedad de las arterias coronarias] asociado con el tratamiento inicial aumentó en 2,4 veces ... con glibenclamida [gliburida]; 2 veces ... con glipizida; 2,9 veces ... con cualquiera, y no se modificó con metformina. El riesgo disminuyó 0,3 veces ... con glimepirida, 0,4 veces ... con gliclazida y 0,4 veces ... con cualquiera.
Riesgo de enfermedad de las arterias coronarias asociada con el tratamiento inicial con sulfonilurea en pacientes con diabetes tipo 2: un estudio de casos y controles emparejados Shaukat M. Sadikot et al. Investigación y práctica clínica en diabetes. Volumen 82, Número 3, diciembre de 2008, páginas 391-395
Ya existe una advertencia de recuadro negro en todos los medicamentos de sulfonilurea vendidos en los EE. UU. Que advierte el riesgo de ataque cardíaco, pero un estudio publicado recientemente arrojó el hallazgo de que cuanto más sulfonilurea tomaba una persona, mayor era el riesgo de un evento cardíaco (es decir, infarto de miocardio).
¿Las sulfonilureas aumentan el riesgo de eventos cardíacos? David SH Bell.CMAJ 17 de enero de 2006; 174 (2). doi: 10.1503 / cmaj.051237.
Solo dos medicamentos estimulantes de la insulina son seguros
Un estudio publicado en 2011 analizó los registros de salud de "Todos los residentes daneses> 20 años, que iniciaron I [nsulin] S [ecretogogos, es decir, azufres y glinidas] o metformina como agente único entre 1997 y 2006, fueron seguidos durante un período de hasta 9 años (mediana 3,3 años) ". Encontró que los siguientes medicamentos eran tan seguros como la metformina: Prandin (repaglinida) y Diamicron (gliclazida, que no se vende en EE. UU.).
Todas las demás sulfonilureas aumentaron el riesgo de muerte, tanto si las personas habían tenido un ataque cardíaco como si no antes de tomarlas.
El estudio concluye:
La monoterapia con los I [nsulin] S [ecretagogos] más utilizados, que incluyen glimepirida, glibenclamida, glipizida y tolbutamida, parece estar asociada con un aumento de la mortalidad y el riesgo cardiovascular en comparación con la metformina. La gliclazida y repaglinida parecen estar asociadas con un riesgo menor que otros secretagogos de I [nsulina].
Mortalidad y riesgo cardiovascular asociado con diferentes secretagogos de insulina en comparación con la metformina en la diabetes tipo 2, con o sin infarto de miocardio previo: un estudio a nivel nacional. Tina Ken Schramm y col. Eur Heart J (2011) doi: 10.1093 / eurheartj / ehr077
Y si eso no fuera suficiente, un estudio de los registros de más de 250,000 veteranos encontró que "... por cada 1,000 pacientes que usan metformina durante un año, hay dos ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares o muertes menos en comparación con los pacientes que usan sulfonilureas. . "
Efectividad comparativa de la monoterapia con sulfonilurea y metformina sobre eventos cardiovasculares en la diabetes mellitus tipo 2: un estudio de cohorte Christianne L. Roumie, et al. Ann Intern Med. 6 de noviembre de 2012; 157 (9): 601-610
Los fármacos meglitinida, Starlix y Prandin, tienen una duración de acción mucho más corta
Estos dos fármacos también actúan en el canal de K + dependiente de ATP (KATP) de la membrana de la célula beta, pero en un sitio diferente. Tienen una vida media en el cuerpo de 1-1,5 horas. Entonces, si se toman con las comidas, es menos probable que causen hipoglucemias, aunque los usuarios de estos medicamentos informan que todavía son capaces de causar ataques reactivos de niveles bajos de azúcar en sangre. Mi propia experiencia con Prandin es que la versión de marca tiene un efecto mucho más suave que un medicamento de sulfonilurea y que su efecto es mucho más corto, extendiéndose solo durante el par de horas que siguen a las comidas. Prandin, que ahora se vende en los EE. UU. Con el nombre genérico, repaglinida parece ser seguro para el corazón.
La repaglinida genérica puede no tener la misma velocidad de acción que la marca Prandin
Al usar un monitor de glucosa FreeStyle Libre Flash, pude ver exactamente cómo funciona la repaglinida para mí y descubrí que parece activarse mucho más lentamente que la versión de marca Prandin que solía usar antes de que el medicamento estuviera disponible como genérico. .
Mi farmacéutico confirma que es probable. Si su seguro le permite a su médico recetar la versión de marca, úsela. De lo contrario, es posible que deba tomar repaglinida de 1 a 2 horas antes de comer para reducir el pico causado por una comida. Si lo toma a la hora de la comida, como lo indica la etiqueta, puede tener un pico una hora después de comer, seguido de un nivel bajo potencialmente grave una o dos horas más tarde. La versión de marca se puede tomar con las comidas y alcanza su punto máximo 1 hora después de tomarla.
Los fármacos glinida, Starlix y Prandin, también pueden aumentar el GLP-1 al inhibir la DPP-4
Un estudio muestra que estos fármacos parecen inhibir la DPP-4, de forma similar a Januvia. Como hemos explicado en nuestra discusión sobre los inhibidores de la DPP-4, existe la posibilidad de que esta sea una forma peligrosa de reducir el azúcar en sangre, porque se ha descubierto que la DPP-4 es un gen supresor de tumores, por lo que aunque inhibirlo reduce el azúcar en sangre, también puede permitir la proliferación de células cancerosas.
La buena noticia sobre Starlix y quizás Prandin es que debido a que estos medicamentos tienen una vida media mucho más corta en el cuerpo (1,5 horas y 1 hora frente a 12,5 horas de Januvia), la supresión de DPP-4 puede ser a corto plazo y la supresión tumoral puede continuar excepto por unas pocas horas a la hora de comer. Aun así, debido a que no se ha realizado ninguna investigación para investigar el impacto de inhibir la DPP-4 con medicamentos para la diabetes, este mecanismo para reducir el azúcar en sangre es de seguridad desconocida.
Efectos de los fármacos antidiabéticos sobre la actividad de la dipeptidil peptidasa IV [?]: La nateglinida es un inhibidor de la DPP IV [?] Y aumenta la actividad antidiabética del péptido 1 similar al glucagón [?]. Duffy NA y col. Eur J Pharmacol. 2007 30 de julio; 568 (1-3): 278-86.
Los medicamentos con sulfonilurea y Prandin causan hipo cuando se combinan con algunos otros medicamentos
La FDA ha publicado varias actualizaciones de la información de prescripción de Amaryl y otros sulfos, así como de Prandin. Advierten que su efecto reductor del azúcar en sangre puede aumentar cuando se toman con otros medicamentos que retrasan su eliminación del cuerpo. Esto puede causar hipoglucemias peligrosas.
Los fármacos que ya se sabía que interactuaban con Amaryl son: fármacos antiinflamatorios no esteroides (Motrin, Advil, Ibuprofeno); claritromicina; y otros fármacos que se unen en gran medida a proteínas, como salicilatos (aspirina, salsalato), sulfonamidas (Bactrim / Septra), cloranfenicol, cumarinas, probenecid, inhibidores de la monoaminooxidasa y agentes bloqueantes ß-adrenérgicos.
Ahora la FDA advierte que la disopiramida (Norpace), la fluoxetina (Prozac) y las quinolonas (Cipro, Noroxin, Levaquin, etc.) también potencian los efectos de las sulfonilureas.
Las advertencias para Prandin ahora incluyen gemfibrozil (Lopid) y ciclosporina inmunosupresora.
Mi propia experiencia ha demostrado que la amlodipina para la presión arterial también parece prolongar la actividad de la repaglinida y, a la inversa, la repaglinida refuerza el impacto de la píldora para la presión arterial.
Si está usando Amaryl u otra sufonilurea o Prandin, consulte con su farmacéutico para asegurarse de que no está tomando otro medicamento que cause que estos medicamentos estimulantes de la insulina causen hipoglucemias peligrosas. Los médicos desconocen lamentablemente las interacciones entre medicamentos y, a menudo, recetan medicamentos que no deben tomarse juntos. Detalles aquí Alertas de seguridad de la FDA (11/7/09)
La combinación de Prandin con metformina también puede amplificar en gran medida el impacto de ambos fármacos sobre el azúcar en sangre. La información de prescripción de Prandin revela que durante un período de 4 a 5 meses, las personas que tomaron Prandin solo vieron aumentar su nivel de azúcar en sangre en ayunas en un promedio de 8 mg / dl, y las personas que tomaron metformina sola vieron una caída promedio en su nivel de azúcar en sangre en ayunas de 4.5 mg / dl, pero las personas que tomaron ambos medicamentos simultáneamente experimentaron una disminución promedio en el nivel de azúcar en sangre en ayunas de 39,2 mg / dl, ¡casi diez veces más que con metformina sola!
Además, algunas personas que toman Prandin (incluyéndome a mí) han descubierto que, con el tiempo, puede desgastar la capacidad del cuerpo para elevar los niveles de azúcar en la sangre cuando bajan demasiado, lo que provoca la aparición repentina de hipoglucemias terriblemente bajas. Después de 6 meses de tomar Prandin sin incidentes, experimenté dos hipoglucemias en el rango de 40 mg / dl en una semana, aunque no había cambiado mi dieta ni mi dosis. He escuchado historias similares de otras personas. Si esto sucede, debe dejar de tomar el medicamento, ya que las hipoglucemias en este rango son muy peligrosas.
¿Causan estos medicamentos el agotamiento de las células beta?
Hay algunas dudas sobre la conveniencia de obligar a las células beta agotadas y ya disfuncionales a producir aún más insulina. El Dr. Richard K. Bernstein cree firmemente que este tipo de medicamentos hacen que las células beta se quemen y mueran, y aconseja a las personas con diabetes que los eviten. Sin embargo, hay pocos datos experimentales disponibles para evaluar esta posibilidad.
Algunos argumentan que, dado que los datos del UKPDS muestran una disminución similar en el control del azúcar en sangre en pacientes que toman medicamentos con sulfonilurea y metformina, la sulfonilurea no causó daño adicional a las células beta.
Un estudio publicado en 2008 arrojó algo de luz sobre lo que realmente podría estar sucediendo con el agotamiento de las células beta relacionado con las sulfonilureas:
Diabetes bajo control: mecanismo para el fracaso del tratamiento con sulfonilurea en personas con diabetes Tipo 2 Enlace al artículo de investigación completo: AQUÍ .
Si el mecanismo sugerido es, de hecho, la razón por la que las células beta se queman, el agotamiento podría evitarse activando y desactivando estos medicamentos.
Los fármacos estimulantes de la insulina están asociados con el aumento de peso
Se sabe que los fármacos que estimulan la producción de insulina provocan aumento de peso. Esto puede deberse a que provocan las fluctuaciones del azúcar en sangre que sabemos que provocan hambre en las personas. Como anécdota, muchas personas informan que estas drogas, de hecho, les dan mucha hambre.
Las sulfonilureas pueden causar anemia hemolítica, especialmente en personas con cierta afección genética
Una alerta de seguridad de la FDA publicada en agosto de 2009 informa:
El tratamiento de pacientes con deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) con sulfonilureas puede provocar anemia hemolítica. Debido a que Glynase PresTab pertenece a la clase de agentes de sulfonilurea, se debe tener precaución en pacientes con deficiencia de G6PD y se debe considerar una alternativa sin sulfonilurea. En los informes posteriores a la comercialización, también se ha notificado anemia hemolítica en pacientes que no tenían una deficiencia conocida de G6PD.
La anemia hemolítica es una afección en la que el cuerpo deja de producir glóbulos rojos. Puede convertirse en una emergencia. Los síntomas de la anemia hemolítica incluyen orina oscura, agrandamiento del bazo, fatiga, palidez, frecuencia cardíaca rápida, dificultad para respirar, color amarillo de la piel (ictericia).
Debido a que la deficiencia de G6PD a menudo solo se descubre cuando las personas reaccionan mal a un medicamento, sería una buena idea hacerse una prueba de recuento sanguíneo poco después de comenzar con un medicamento de sulfonilurea.
Alerta de seguridad de la FDA para tabletas Glynase (gliburida micronizada)
Preocupaciones especiales sobre los medicamentos para la diabetes en los ancianos
Aquí hay una presentación en powerpoint, preparada por un farmacéutico, que analiza algunas preocupaciones que los médicos deben tener en cuenta al recetar medicamentos para la diabetes a los ancianos. La definición de "anciano" que se utiliza aquí es "65 años o más".
Control de la diabetes: terapia de la diabetes en los ancianos Peter Pasik, David Joffe.
A medida que envejecemos, nuestro metabolismo se ralentiza y una dosis "normal" de un medicamento puede tener un efecto más fuerte en nuestros cuerpos, ya que no se elimina como lo haría una persona más joven. Según este autor, esto puede ocasionar problemas de hipoglucemia en personas que toman medicamentos que estimulan el páncreas.