Os padrões nos quais o diabetes tipo 2 se desenvolve

Se você foi diagnosticado com pré-diabetes ou tolerância à glicose diminuída, ou se seu açúcar no sangue em jejum está acima do normal, ou se você tem histórico familiar de diabetes, você pode se perguntar qual é o seu risco real de desenvolver diabetes completo. Vários estudos médicos de alta qualidade responderam a essa pergunta. Esses foram estudos que observaram o que aconteceu com um grande número de pessoas durante longos períodos de tempo e relataram quantas delas se tornaram diabéticas e como sua progressão para diabetes se desenrolou.

O Estudo Longitudinal do Envelhecimento de Baltimore: Décadas de Observação

Um dos estudos mais completos de uma grande população já realizado é o Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA). Este é um estudo em andamento iniciado pelo National Institutes of Health em 1958. Seu objetivo é rastrear a experiência de saúde dos voluntários de Baltimore e da área de Washington, DC por muitas décadas. As pessoas que participaram eram principalmente brancos, voluntários de classe socioeconômica média e média alta que voltavam ao Centro de Pesquisa em Gerontologia em Baltimore a cada dois anos para fazer um exame.

O estudo é o que é chamado de estudo de desenho de "coorte aberta", o que significa que qualquer pessoa que desistisse do estudo seria substituída para manter um número igual de indivíduos em cada faixa etária de 10 anos. Cerca de 1.000 voluntários foram examinados em cada ciclo de estudo.

Pesquisadores testaram tolerância à glicose e glicose em jejum por pelo menos oito anos

Para sua análise do que acontece com o açúcar no sangue ao longo do tempo, Meigs e sua equipe incluíram apenas indivíduos que compareceram a pelo menos três exames e fizeram testes orais de tolerância à glicose (OGTT) em um período de 8 anos. Os participantes foram excluídos se tivessem menos de 2 OGTTs ou se mais de quatro anos tivessem se passado entre dois OGTTs.

A metodologia usada para administrar o OGTT neste estudo foi um pouco diferente da maneira usual que os testes de tolerância à glicose são feitos, em que a quantidade de glicose administrada foi ajustada para corresponder ao tamanho corporal do participante. A dose média de glicose administrada aos homens foi de 78 ge às mulheres 68 g.

Resultados do BLSA: 52% dos normais desenvolveram açúcar no sangue anormal e 11% desenvolveram diabetes

Quando o estudo do açúcar no sangue começou, a idade média dos participantes era 57. Nesse ponto, 60% deles tinham tolerância normal à glicose medida pelo OGTT. Normal foi definido usando a definição da American Diabetes Association, que considera o resultado do teste de açúcar no sangue OGTT normal se duas horas após o consumo de glicose estiver abaixo de 140 mg / dl.

Os pesquisadores relataram que das 437 pessoas que começaram com tolerância normal à glicose que foram capazes de rastrear por cerca de uma década, 48% permaneceram normais. Do restante, 52% desenvolveram açúcar no sangue anormal durante o curso do estudo.

Dividindo exatamente que tipo de disfunção os participantes anteriormente normais desenvolveram, os pesquisadores descobriram que, no final de cerca de uma década:

• 31% do grupo original de 437 participantes tinha tolerância à glicose diminuída (definida como tendo um resultado de teste OGTT de duas horas> 140 mg / dl), embora eles ainda tivessem níveis normais de glicose no sangue em jejum abaixo de 110 mg / dl.

• Um subgrupo menor, 3% dos estudados, havia desenvolvido tolerância à glicose e glicose de jejum prejudicadas.

• 5% desenvolveram glicose em jejum prejudicada, mas ainda apresentavam resultados normais de teste de tolerância à glicose duas horas após consumir um grande gole de glicose.

• 11% daqueles que foram considerados normais uma década antes desenvolveram diabetes completo, definido como tendo um resultado OGTT de duas horas maior que 200 mg / dl ou uma glicose plasmática em jejum maior que 126 mg / dl.

BLSA mostra açúcar no sangue anormalmente alto pós-desafio com glicose normal em jejum é o padrão mais comum para pessoas que desenvolvem diabetes tipo 2

"Pós-desafio" significa simplesmente "depois de ingerir uma grande dose de glicose de uma só vez, como acontece durante o OGTT. Refeições normais com alto teor de carboidratos também são" desafios ", pois os carboidratos são digeridos em glicose, que geralmente entra na corrente sanguínea de uma vez Tolerância diminuída à glicose, o termo usado no estudo BLSA, foi substituído mais recentemente pelo termo pré-diabetes.

Os dados do BLSA responderam à pergunta sobre o que era mais comum, desenvolver níveis elevados de açúcar no sangue em jejum primeiro ou números elevados após o desafio.

No grupo que desenvolveu diabetes, 225 pessoas desenvolveram inicialmente resultados anormais do teste de tolerância à glicose em duas horas (Tolerância à glicose diminuída), enquanto mantinham a glicose plasmática de jejum normal.

Daqueles que desenvolveram diabetes, apenas 30 participantes desenvolveram glicose plasmática de jejum anormal, enquanto ainda mantinham o açúcar no sangue normal em seus testes de tolerância à glicose.

Quando esses grupos de participantes foram acompanhados ao longo do tempo, verificou-se que 37% daqueles com glicose de jejum anormal desenvolveram tolerância à glicose pós-desafio anormal, enquanto apenas 15% daqueles originalmente diagnosticados com tolerância à glicose diminuída (ou seja, glicose pós-desafio ) passou a desenvolver glicose de jejum prejudicada.

Isso deve deixar muito claro o quão ruim é um teste de glicose em jejum para identificar pessoas com risco de diabetes no futuro. No entanto, muitos médicos ainda dependem da glicose de jejum para rastrear diabetes entre pessoas que não apresentam outros sinais de que o açúcar no sangue pode estar se deteriorando.

O quão ruim é o teste de triagem do teste de glicose em jejum é demonstrado pelo fato de que 67% das pessoas que progrediram para diabetes, conforme medido pelo teste de tolerância à glicose, o fizeram sem nunca desenvolver glicemia de jejum prejudicada.

O verdadeiro risco de desenvolver diabetes mostrado por dados BLSA

Os dados do Baltimore Longitudinal Study of Aging sugerem que uma pessoa na casa dos cinquenta com um resultado normal no teste de açúcar no sangue tem aproximadamente 1 chance em 8 de se tornar diabética na próxima década. Daqueles cujos exames de sangue mostram que já têm algum tipo de deficiência - números pré-diabéticos pós-desafio ou glicemia de jejum elevada, os riscos são maiores. Uma pessoa com tolerância à glicose diminuída tem 4 em 10 chances de progredir para diabetes ao longo de uma década, enquanto uma pessoa com glicose de jejum diminuída tem quase 1 chance em 2 de progredir para diabetes.

Quem progride?

Pessoas com mais de 56 anos, homens, pessoas com sobrepeso

Ao observar exatamente quem eram as pessoas infelizes que progrediram para diabetes, a equipe de Meigs descobriu que pessoas com mais de 56 anos "tinham taxas substancialmente aceleradas de progressão para 2hPG anormal [resultado OGTT de duas horas] em comparação com indivíduos mais jovens", mas aqueles mais velhos e indivíduos mais jovens tiveram uma taxa semelhante de progressão para FPG [glicose plasmática de jejum] anormal.

Eles também descobriram que "os homens progrediram para FPG anormal ou 2hPG mais rapidamente do que as mulheres, assim como os indivíduos com obesidade geral ou central em comparação com indivíduos magros."

Contrariando as expectativas (e as descobertas de outros estudos), os pesquisadores descobriram que uma história familiar de diabetes não modificou as taxas de progressão para tolerância anormal à glicose .

Quantos voltaram ao normal após um teste anormal?

Os pesquisadores também examinaram quantos indivíduos que testaram de forma anormal em um teste voltaram ao normal em um teste subsequente. Eles descobriram que 30% daqueles que apresentaram valores de glicose plasmática em jejum prejudicados em um único teste permaneceram anormais em um teste administrado 2 anos depois. Dos testes com tolerância à glicose diminuída com um OGTT de duas horas em um único teste, 48% permaneceram anormais em um teste subsequente. (Lembre-se, entretanto, de que todos aqueles que foram eventualmente classificados como progredindo de normal para debilitado ou de debilitado para diabético permaneceram debilitados nos testes subsequentes.)

Outro estudo também mostra que o diabetes que começa com diminuição da glicose em jejum difere do diabetes que começa com diminuição da tolerância à glicose

O Estudo Inter99 foi um estudo de cinco anos publicado em 2008. Nele, 3.145 indivíduos que começaram com tolerância normal à glicose, mas desenvolveram alguma forma de açúcar no sangue anormal que receberam testes de tolerância à glicose e vários testes mais sofisticados que examinaram o quão sensíveis eles eram a insulina e quanta insulina eles estavam secretando.

Os pesquisadores concluem,

Uma redução da secreção de insulina estacionária seguida por um declínio na sensibilidade à insulina principalmente hepática caracteriza a transição de N [ormal] G [lucose] T [olerância] para iI [prejudicada] F [asting] G [lucose]. Em contraste, a baixa sensibilidade à insulina em todo o corpo com uma falta secundária de compensação de células ß está associada ao desenvolvimento de iI [mparado] G [lucose] T [olerância]. Desse modo, o i-IFG e o i-IGT parecem resultar de diferentes mecanismos subjacentes, que podem ter implicações para a prevenção e o tratamento do diabetes que os sucede.

História natural da sensibilidade à insulina e secreção de insulina na progressão da tolerância normal à glicose para a glicemia de jejum diminuída e a tolerância à glicose diminuída: o estudo Inter99. Kristine Færch, et al. Diabetes Care, 32: 439-444, 2009.

Outro estudo recente mostra que a progressão para diabetes não é gradual

Outro estudo que examinou mais de perto a maneira como o diabetes se desenvolve não analisou as estatísticas para o grupo como um todo, como o estudo discutido acima, mas sim como o açúcar no sangue dos indivíduos no estudo mudou ao longo do tempo. (2)

Essa equipe, liderada pelo Dr. Ele Ferrannini, da Escola de Medicina da Universidade de Pisa em Pisa, Itália, examinou uma população de 2.279 pessoas de baixa renda com idades entre 35 e 64 anos na Cidade do México, que sabidamente apresentavam alto risco de desenvolver diabetes. Os indivíduos foram testados três vezes ao longo de um período de sete anos, começando em 1990. Os pesquisadores mediram sua glicose plasmática em jejum e seus níveis de insulina em jejum. Eles então colheram amostras dos níveis de glicose e insulina no sangue dos participantes 2 horas após a administração de uma dose de 75 gramas de glicose.

A equipe de Ferrannini descobriu que de 1.074 indivíduos acompanhados ao longo de sete anos inteiros, 90 indivíduos (8% do total) converteram de tolerância à glicose normal para diabetes nos 3 anos entre um exame e o seguinte, e 73 (7%) converteram de deficiente tolerância da glicose ao diabetes no mesmo período de 3 anos entre os exames.

Descoberta: Uma Deterioração Rápida e Inesperada no Controle de Açúcar no Sangue precede o Diabetes

Em vez de ser um processo gradual, a equipe de Ferrannini descobriu que a transição para o diabetes parecia ocorrer muito rapidamente em um período de 3 anos e era caracterizada por um rápido aumento nos valores de glicose no plasma em jejum. Enquanto a glicose plasmática de jejum daqueles que não se tornaram diabéticos aumentou "ligeiramente e de forma aparentemente linear" a das pessoas que se tornaram diabéticas aumentou repentinamente, apresentando um ganho médio da glicemia plasmática em jejum de 50 mg / dl entre um exame e outro cerca de 3 anos depois.

Os resultados do teste de tolerância à glicose de duas horas mostraram um padrão semelhante. As pessoas que não se tornaram diabéticas apresentaram um "ligeiro aumento", enquanto as que se tornaram diabéticas observaram um aumento médio de 108 mg / dl entre um exame e outro 3 anos depois.

O fato de essa mudança não ter sido gradual foi destacado pela descoberta de que quando os pesquisadores analisaram os resultados dos testes das pessoas que passaram de normais a diabéticas entre seus exames de 3 e 7 anos, eles descobriram que as mudanças em seus resultados de teste de açúcar no sangue entre os os exames nos anos 1 e 3 do estudo foram iguais aos das pessoas que permaneceram normais durante todo o estudo.

Quais indivíduos se deterioraram?

Os dois fatores que os pesquisadores descobriram relacionados à probabilidade de passar de normal para diabético foram o índice de massa corporal e os altos níveis de insulina em jejum.

Vinte e cinco por cento dos indivíduos cujo IMC estava acima da mediana do grupo tornaram-se diabéticos em comparação com 8% daqueles cujo IMC estava abaixo da mediana.

O outro fator que aumentou a probabilidade de se tornar diabético foi ter um alto nível de insulina em jejum - um sinal de resistência à insulina. Vinte e cinco por cento daqueles com níveis elevados de insulina em jejum progrediram para diabetes versus 9% daqueles com níveis normais de insulina.

As pessoas "normais" neste estudo que se deterioraram começaram com açúcares no sangue significativamente mais elevados.

O que torna este estudo ainda mais interessante é que ele inclui algumas informações vitais que o Dr. Meigs e sua equipe omitiram ao relatar suas descobertas com os dados do BLSA. Em vez de apenas nos dizer que os sujeitos do estudo caíram nas várias classificações ADA como "normal," IGT "ou" IFG ", este estudo nos dá informações mais detalhadas sobre o jejum real e os valores dos resultados do teste OGTT de 2 horas do grupo de pessoas que tornou-se diabético e daqueles que não o fizeram.

A diferença entre os resultados "normais" do teste de açúcar no sangue desses dois grupos de "normais" é impressionante.

No início do estudo, a glicose plasmática em jejum média das pessoas que permaneceram normais era de 82 mg / dl com um desvio padrão estreito chegando a 92 mg / dl. A glicose plasmática média em jejum das pessoas "normais" que desenvolveram diabetes foi 10% maior - 90 mg / dl, mas, no entanto, o desvio padrão do açúcar no sangue em jejum deste grupo se estendeu até 139 mg / dl , o ADA pré-1998 cortado para "normal". (O desvio padrão é uma medida de quão firmemente todos os valores em um grupo de resultados se agrupam em torno da média.)

Portanto, isso nos diz que as pessoas supostamente "normais" neste estudo, como um grupo, já tinham níveis de açúcar no sangue significativamente mais elevados em jejum do que as pessoas que permaneceram normais três anos depois.

De maneira semelhante, no início do estudo, os valores OGTT de duas horas das pessoas que permaneceram normais foram em média 93 mg / dl e um desvio padrão variou até 116 mg / dl. Mas o resultado médio do OGTT em duas horas das pessoas que passaram de normais a diabéticas foi 22% maior do que as pessoas que permaneceram normais. Sua leitura média de duas horas foi de 113 mg / dl, e como foi o caso com os resultados de jejum, o desvio padrão dos resultados do teste de duas horas OGTT das pessoas "normais" que se tornaram diabéticas foi muito maior - alcançando um pouco acima ao ponto de corte de ADA superior para normal em 143 mg / dl.

Muitas pessoas que desenvolveram diabetes começaram com testes normais de glicose no sangue em jejum

No início do estudo, os níveis de açúcar no sangue em jejum dos pacientes classificados como tendo tolerância à glicose diminuída que também se tornaram diabéticos não eram significativamente maiores do que os dos "normais". A média de glicose plasmática em jejum era de 96 mg / dl, apenas 7% maior do que a dos normais que se tornaram diabéticos. O que realmente aconteceu foi o resultado do teste pós-desafio: o valor médio de OGTT de 2 horas foi de 153 mg / dl.

Um estudo de 2007 confirma a progressão em 3 anos para diabetes com açúcar no sangue em jejum acima de 100 mg / dl (5,6 mmol / L)

Outro Este foi um estudo com 5.452 membros de um HMO sem histórico anterior de diabetes. Você pode ler o texto completo aqui: Progressão da glicose de jejum prejudicada recentemente adquirida para o diabetes tipo 2 Gregory A. Nichols et al. Diabetes Care. 2007; 30 (2): 228-33

Este estudo analisou dois grupos, o grupo "IFG original" foi diagnosticado como tendo glicose de jejum anormal pelo antigo padrão de diagnóstico da American Diabetes Associations, que definiu um ponto de corte mais alto para a glicose de jejum normal. Os "sujeitos IFG adicionados" foram aqueles diagnosticados usando o ponto de corte inferior introduzido pelo ADA em 1998. Os pesquisadores relataram:

No geral, 8,1% dos indivíduos cuja glicose de jejum anormal inicial era de 100-109 mg / dl (indivíduos IFG [glicose de jejum alterada]) e 24,3% dos indivíduos cuja glicose de jejum anormal inicial era 110-125 mg / dl (indivíduos IFG originais) desenvolveu diabetes (P <0,0001). Os indivíduos IFG adicionados que progrediram para diabetes o fizeram em uma média de 41,4 meses, uma taxa de 1,34% ao ano. Os participantes originais do IFG converteram a uma taxa de 5,56% ao ano após uma média de 29 meses. Uma taxa mais acentuada de aumento da glicose em jejum; IMC, pressão arterial e triglicerídeos mais elevados; e o colesterol HDL mais baixo previu o desenvolvimento de diabetes. [ênfase minha]

O que isto significa é que se os seus testes de açúcar no sangue ultrapassarem 110 mg / dl em jejum mais de uma vez, é muito mais provável que o seu nível de açúcar no sangue em jejum ultrapasse o nível de 125 mg / dl (7,0 mmol / L) usado para diagnosticar diabetes total dentro de 3 anos.

Mais importante, e não abordado neste artigo, se o seu açúcar no sangue for superior a 100 mg / dl em jejum (diagnosticado como "glicose de jejum prejudicada", é muito provável que o seu açúcar no sangue pós-refeição não seja apenas pré-diabético, mas pode estar muito mais próximo de atingindo a faixa de diabetes. Lembra como vimos nos dados do BLSA que a glicemia pós-desafio da maioria das pessoas se deteriora antes que a glicemia em jejum saia da faixa normal?

Isto não deveria ser uma surpresa. Os altos níveis de açúcar no sangue pós-refeição matam as células beta. Se você conseguir diminuir os picos pós-refeição, poderá evitar a morte das células beta, que está destruindo seu controle de açúcar no sangue em jejum! São os altos níveis de açúcar no sangue após as refeições, e não os altos em jejum, que parecem danificar nossos órgãos e piorar o diabetes.

Verdadeiramente normal é claramente inferior ao "normal" da American Diabetes Association

Se você se preocupa com a probabilidade de desenvolver diabetes, os dados que acabamos de examinar devem tê-lo convencido de que é um erro esperar até que o médico o diagnostique usando os critérios da American Diabetes Association. É ainda mais perigoso deixar um médico garantir a você que ele não vê sinais de diabetes se o único teste que ele fez foi um teste de glicose plasmática em jejum. Insista para que seu médico diga qual teste ele usa para fazer a triagem. Se ele disser que usou o teste A1c - que um número cada vez maior de médicos está fazendo, pergunte a ele qual foi o resultado real do teste. Qualquer resultado de teste de A1c acima de 5,6% sugere que o açúcar no sangue atingiu o nível pré-diabético, embora muitos médicos ignorem um resultado de A1c até que esteja acima de 6,5%.

Isso significa que você vai se deteriorar?

A esta altura, você provavelmente está se perguntando como saber se alguma anormalidade leve de açúcar no sangue que você tem é algo com que se preocupar. Você foi um dos sortudos que "voltará" ao normal ou está prestes a desenvolver diabetes?

A resposta tem muito a ver com o quão perto de anormais seus resultados "normais" podem estar. O sujeito do estudo que é considerado pelos pesquisadores como tendo "revertido" de tolerância anormal à glicose para tolerância normal à glicose pode ter sido testado na categoria "prejudicada" com um valor de 141 mg / dl no primeiro teste de tolerância à glicose e testado "normal" com um valor de 139 mg / dl no segundo. Mas, no que diz respeito à saúde dessa pessoa, a diferença é insignificante. Infelizmente, se dezenas de sujeitos de estudo fizerem esse tipo de mudança, isso fará uma grande diferença nos quadros e gráficos dos pesquisadores. Esse é o problema dos cortes tudo ou nada.

Fatores que causam aumentos temporários nos resultados dos testes de glicose no sangue

Existem muitos fatores que os pesquisadores não verificam e que podem elevar ou diminuir o açúcar no sangue em 10 ou 20 mg / dl. Por exemplo, se o seu corpo está lutando contra um resfriado ou gripe, muito antes de você começar a fungar, o açúcar no sangue aumentará talvez 20 mg / dl ou mais. Essa glicose adicional é usada pelo sistema imunológico enquanto se prepara para lutar contra o invasor.

Outro fator que os pesquisadores esquecem é que as mulheres costumam ver um aumento significativo no açúcar no sangue durante certas partes do ciclo menstrual. As pílulas anticoncepcionais e a reposição hormonal também podem aumentar ou diminuir o açúcar no sangue. E essas alterações hormonais podem fazer com que o açúcar no sangue aumente ou diminua significativamente - 10 mg / dl para o açúcar no sangue em jejum e 20 ou 30 mg / dl no valor pós-refeição. Portanto, é possível que alguns dos indivíduos em estudos populacionais que voltam ao normal a partir de debilitados possam ter sido testados durante uma fase de alto açúcar no sangue do ciclo menstrual. Lembre-se de que um aumento de apenas 5 a 10 mg / dl pode empurrá-lo da categoria normal para a categoria de deficientes se você já estiver próximo ao ponto de corte.

Outro fator que pode elevar ou diminuir o nível de açúcar no sangue, principalmente se você estiver mais perto de prejudicado do que do normal, é o que você comeu na semana anterior ao teste. Paradoxalmente, comer uma dieta com muito baixo carboidrato ou uma dieta com muito carboidrato pode distorcer seus resultados ainda mais.

Os medicamentos também podem elevar e diminuir o açúcar no sangue o suficiente para passar de uma categoria para outra. Antibióticos sulfa como o Septra, por exemplo, reduzem o açúcar no sangue, enquanto as cortisonas e alguns medicamentos que alteram o humor podem aumentá-lo.

Mas em todas essas situações, estamos falando de uma pequena diferença, a diferença entre uma concentração de açúcar no sangue de teste pós-refeição de 145 e 135 mg / dl, não a diferença entre 145 e 87. E embora essa pequena diferença realmente não significa que muita coisa mudou em sua saúde, isso o moverá de uma categoria para a próxima quando os pesquisadores usarem limites rígidos.

Como você pode ter uma ideia melhor de onde você está?

É muito improvável que a maioria dos médicos lhe ofereça um teste de tolerância à glicose de duas horas. O teste é caro e raramente administrado hoje em dia, exceto em mulheres grávidas. Mas você pode fazer um "teste de tolerância à refeição" em casa, que mostrará como o açúcar no sangue responde aos carboidratos que você ingere nas refeições diárias. Os carboidratos em sua comida aparecem no açúcar no sangue mais lentamente do que a glicose usada em um teste de tolerância à glicose, mas você pode aprender muito sobre a saúde do açúcar no sangue medindo quão alto está o açúcar no sangue uma e duas horas após comer refeição rica em carboidratos.

Você pode aprender exatamente como testar seu açúcar no sangue em casa para determinar seu estado atual AQUI .

Você pode interromper a progressão do pré-diabetes diminuindo o consumo de carboidratos

A boa notícia é que não há razão para que seu açúcar no sangue piore se você receber um diagnóstico de pré-diabetes ou observar leituras anormais após as refeições. Cada indivíduo nos estudos descritos acima estava comendo uma dieta padrão muito rica em carboidratos, fornecendo em média 300 gramas de carboidratos por dia. Cortando significativamente a ingestão de carboidratos, você pode normalizar o açúcar no sangue após as refeições.

Quando você faz isso, o açúcar no sangue em jejum geralmente diminui também. Embora existam algumas formas de diabetes que não se corrigem automaticamente com mudanças simples na dieta, a forma mais comum do tipo 2 sim. Mais importante ainda, quanto mais cedo você perceber que seus níveis de açúcar no sangue estão anormais, maior será a chance de mantê-los normais pelo resto da vida. Manter os níveis normais de açúcar no sangue após as refeições interrompe a progressão do diabetes tipo 2. Você pode aprender uma maneira simples de encontrar a dieta que normalizará seu açúcar no sangue nesta página da web AQUI .

CITAÇÕES

1 A história natural da progressão da tolerância normal à glicose para o diabetes tipo 2 no estudo longitudinal de envelhecimento de Baltimore. James B. Meigs, Denis C. Muller, David M. Nathan, Deirdre R. Blake e Reubin Andres; Diabetes 52: 1475-1484. 2003

2 Modo de início do diabetes tipo 2 a partir da tolerância à glicose normal ou diminuída. Ele Ferrannini, Monica Nannipieri, Ken Williams, Clicerio Gonzales, Steve M. Haffner, Michael P. Stern.Diabetes 53: 160-165, 2004

3 Risco CVD de 10 anos

4 Ferramenta de avaliação de risco de câncer de mama National Cancer Institute.