O diabetes tipo 2 sempre piora?

A ideia mais perigosa que você provavelmente encontrará depois de obter um diagnóstico de diabetes é a crença de que a ciência provou, sem sombra de dúvida, que não importa o que você faça, seu diabetes tipo 2 vai piorar.

Seus médicos provavelmente acreditam nisso. Embora eles possam fingir que você pode controlar sua doença por meio de dieta, exercícios e medicamentos, a maioria dos médicos de família realmente acredita que nada do que você fizer fará muita diferença em seu resultado a longo prazo. É por isso que não é provável que eles exijam que você adote uma abordagem agressiva para controlar sua doença, mas apenas prescreva medicamentos que, se é que fazem alguma coisa, fazem um trabalho medíocre de controle de açúcar no sangue.

Por que os médicos acreditam neste mito tóxico

Eles viram resultados ruins entre seus próprios pacientes

Os médicos dirão que trataram muitos pacientes com diabetes tipo 2 e que poucos, ou nenhum, de seus pacientes podem controlar o diabetes com dieta. Eles vão dizer que seus pacientes não conseguem perder peso e que mesmo com um bom controle acabam tendo complicações.

O que eles não entendem é que a dieta que têm recomendado, graças à parceria da American Diabetes Association com tantas autoridades de saúde nacionais e estaduais, é uma dieta rica em carboidratos e baixa gordura que contém tanto açúcar e amido que aumentaria a açúcar no sangue da maioria das pessoas normais. Bananas e pão de trigo integral não controlam o diabetes, mas uma dieta que reduz a ingestão de amidos e açúcares geralmente o faz - não importa a quantidade de gordura que contenha.

Eles acham que o estudo do UKPDS "provou" que pessoas com bom controle se deterioram

Os médicos também dirão que um estudo em grande escala, o UKPDS (Estudo Prospectivo de Diabetes do Reino Unido), provou que, mesmo com um bom controle, os pacientes com diabetes tipo 2 deterioram-se inevitavelmente com o tempo.

O UKPDS, eles dirão a você, descobriu que os resultados do teste A1c de pacientes com bom controle pioravam gradualmente a cada ano. Além disso, muitos médicos também acreditam que o UKPDS realmente mostrou que um bom controle só pode fazer uma pequena diferença na taxa de complicações e que, como resultado, muitas pessoas com um bom controle ainda apresentam complicações.

Essa última parte não é só eu sendo paranóica. Por muitos anos você pôde lê-lo nas palavras do Dr. Roy Taylor, professor de medicina e metabolismo da Universidade de Newcastle upon Tyne. Suas palavras apareceram em uma apresentação de slides que ele deu a outros especialistas médicos. Esta palestra foi apresentada pelo Annenberg Center for Health Sciences e publicada pela Medscape em 22 de dezembro de 2003 como um curso online que oferece um bom crédito para a obtenção de um crédito de educação médica continuada (CME). Infelizmente, o link para isso já expirou .

Nesta apresentação, o Dr. Taylor apontou para um gráfico retirado dos dados do UKPDS intitulado "Pacientes com diabetes tipo 2 recém-diagnosticados apresentando progressão de retinopatia". Ele explicou,

Esses dados são geralmente apresentados como mostrando uma diferença maravilhosa entre os grupos, [aqueles que controlam o açúcar no sangue e aqueles que não] redução de 37% do risco relativo. Mas dê outra olhada. Esta inclinação é lamentável. Essa inclinação é quase igualmente infeliz para os indivíduos envolvidos. Embora a terapia intensiva no diabetes tipo 2 ao longo de 15 anos faça diferença, não é uma diferença impressionante.

Mais tarde, quando ele discutiu as descobertas do UKPDS sobre a progressão dos danos nos nervos, ele disse que "a função nervosa anormal continua a progredir inexoravelmente"

Ao discutir os primeiros sinais de danos renais, ele transmitiu a mesma mensagem. “A terapia intensiva [isto é, controle de açúcar no sangue] não parece ser capaz de impedir isso”.

Portanto, não foi nenhuma surpresa quando este médico altamente influente concluiu que controlar o açúcar no sangue no diabetes tipo 2 pode fazer uma pequena diferença,

... mas não é uma diferença tão grande que você gostaria de sair do seu caminho como paciente para alcançá-la, talvez, se você visse este gráfico e lhe dissesse que em 15 anos de terapia intensiva, você não seria muito diferente em comparação com uma abordagem de "laissez faire".

Abandone toda esperança quem entra aqui?

Se o Dr.Taylor estivesse certo, faria sentido adotar uma atitude fatalista em relação ao seu diabetes. Se um diagnóstico de diabetes o condena a uma vida atormentada por complicações desagradáveis ​​e morte prematura, por que se submeter a todas as misérias de uma dieta vitalícia e se esforçar para cuidar do que come todos os dias? Se não há nada que você possa fazer, é um comportamento racional deslocar sua energia para outro lugar e aproveitar a vida - incluindo os alimentos que você adora - enquanto pode.

Mas não é verdade, e aqueles de nós ativos na comunidade on-line do diabetes que alcançaram níveis de açúcar no sangue normais e quase normais durante aqueles 15 anos que o Dr. Taylor achou tão deprimentes não estão experimentando as complicações terríveis que ele esperava que tivéssemos. O Dr. Taylor e seus colegas perderam um ponto extremamente importante ao considerar os dados do UKPDS.

"Bom controle" no UKPDS e prática médica comum é um controle realmente medíocre

Embora os médicos estivessem atendendo pacientes com o que eles chamam de "bom controle", desenvolveram complicações, e embora o UKPDS tenha mostrado que os pacientes com o que eles definiram como "bom controle" se deterioraram com o tempo, "bom controle" no estudo UKPDS, como é o caso na maioria dos estudos médicos, foi definido como tendo valores de teste A1c próximos de 7,0%.

Na época em que o UKPDS foi publicado, acreditava-se que o A1c de 7,0% correspondia a uma média de açúcar no sangue de 172 mg / dl (9,6 mmol / L). (Estudos recentes de CGMS sugerem que a média pode estar mais perto de 155 mg / dl ou 8,5 mmol / L) Qualquer que seja a equivalência real, este nível médio de açúcar no sangue é consideravelmente mais alto do que o nível em que a neuropatia começa, as artérias começam a enrijecer, os rins começam a entupir e ocorrer dano às células beta - que documentamos AQUI é de 140 mg / dl (7,8 mmol / L) após as refeições e, em alguns casos, um A1c aumentando acima de 6,0%.

Os participantes do UKPDS estavam provavelmente com pico muito acima de 200 mg / dl (11 mmol / L)

Ainda mais importante, você deve perceber que para um resultado de teste A1c de 7,0% reflete uma média de açúcar no sangue sustentada nos últimos meses. E porque é uma média, não faz distinção entre a pessoa cujo nível médio de açúcar no sangue de 172 mg / dl foi alcançado mantendo seu nível de açúcar no sangue em 172 mg / dl constantes ao longo do dia e a pessoa cujo nível de açúcar no sangue subiu para 300 mg / dl depois de comer refeições ricas em carboidratos e então despencou para 70 mg / dl quando a insulina entrou em ação, insulina que foi injetada ou estimulada pelas sulfonilureias que forçam as células beta a produzir mais insulina.

Os participantes do estudo UKPDS foram instruídos a comer uma dieta com baixo teor de gordura / alto teor de carboidratos e receberam metformina, drogas estimuladoras de insulina e insulina para neutralizar os picos muito elevados de açúcar no sangue pós-refeição que essa dieta causa.

Portanto, é provável que a maioria dos participantes do UKPDS - e os pacientes dos seus médicos que têm seguido o conselho padrão dos nutricionistas de comer uma dieta rica em carboidratos e baixa gordura - aconteceu o seguinte: eles passaram horas todos os dias depois de comer com o sangue açúcares em algum lugar entre 200 e 300 mg / dl, mas esses altos foram equilibrados por períodos d de baixo nível de açúcar no sangue estimulado pela insulina.

Aqueles que receberam insulina e drogas sulfonilureias foram orientados a comer lanches ricos em carboidratos para mantê-los longe da possibilidade real de episódios perigosos e até fatais de hipoglicemia, uma vez que é impossível controlar a quantidade de drogas que estimulam a insulina e os médicos no UKPDS não estavam combinando a insulina com a ingestão de carboidratos dos participantes. Portanto, os pacientes no UKPDS provavelmente tinham açúcar no sangue que estava subindo e descendo o dia todo, o que é um padrão que leva a complicações diabéticas graves.

UKPDS realmente provou que um A1c na faixa de 7% é tóxico!

Os resultados do UKPDS mostram que os pacientes que comem dietas ricas em carboidratos e usam regimes de medicamentos que permitem que o açúcar no sangue suba o suficiente para produzir glucotoxicidade por muitas horas todos os dias continuarão a ter complicações. Esses pacientes também verão o controle do açúcar no sangue se deteriorar com o tempo, à medida que as células beta restantes sucumbem à glicotoxicidade.

Pense da seguinte maneira: o que você acha da competência de um médico que lhe disse que a maioria dos pacientes que param de fumar desenvolve câncer de pulmão - mas definiu "parar de fumar" como "fumar apenas 10 cigarros por dia?"

Isso é exatamente a mesma coisa que está acontecendo aqui, porque os alvos de açúcar no sangue que os médicos prescrevem para seus pacientes estão muito acima do nível em que uma boa pesquisa provou que os órgãos são irreparavelmente danificados. (Detalhes AQUI .)

Uma nota sobre os novos equivalentes ADAG A1c

A última fórmula proposta para igualar os resultados de A1c com a glicemia média reduz a glicemia média equivalente para um A1c de 7% a 155 mg / dl ou 8,6 mmol / l. No entanto, isso ainda é maior do que o nível de 140 mg / dl (7,7 mmol / L) em que ocorre o dano e, mais significativamente, uma vez que é um açúcar no sangue médio, continua a esconder aqueles picos de açúcar no sangue pós-refeição que danificam seus órgãos.

O A1c que corresponde aos níveis de açúcar no sangue verdadeiramente normais

Embora seu médico possa chamar um valor próximo de 7,0% de "bom controle", o nível de açúcar no sangue que corresponde ao que as pessoas realmente normais experimentam é próximo a 5,0%. Usando a fórmula mais recente para converter A1c em açúcar médio no sangue, esse 5,0% A1c se traduz em um açúcar médio no sangue de 97 mg / dl ou 5,4 mmol / l.

Outro estudo, EPIC-Norfolk, descobriu que o risco de morte por ataque cardíaco para todas as pessoas, não apenas aquelas com diabetes, era a metade quando os resultados do teste A1c estavam abaixo de 5,0% do que quando estavam acima. No entanto, o risco de outras complicações diabéticas clássicas - danos nos nervos, cegueira e insuficiência renal - permanece muito baixo enquanto a A1c permanecer abaixo de 6,0%, que é a faixa que a maioria dos laboratórios atribui como "normal". Esse A1c de 6,0% se traduz em uma média de açúcar no sangue de 126 mg / dl ou 7,0 mmol / L usando a fórmula mais recente, ADAG.

Outro estudo menos conhecido tem resultados mais impressionantes que o UKPDS

Como mencionamos anteriormente, o A1c é apenas uma média. Ele ignora a questão muito importante de como os níveis elevados de açúcar no sangue aumentam após as refeições. Então, o que acontece se, em vez de medir apenas a A1c, você medir o açúcar no sangue após as refeições e tentar controlar o quão alto eles vão?

Um estudo japonês inovador responde a essa pergunta definitivamente. Os pesquisadores neste estudo, conduzido em Kumamoto, Japão, descobriram que usando metas de açúcar no sangue pós-refeição, eles foram capazes de manter o A1cs dos participantes em seu estudo estável ao longo de todo o curso de 6 anos. Em vez do "declínio inevitável" no controle do açúcar no sangue que vimos no UKPDS, essas pessoas com diabetes tipo 2 não viram nenhuma deterioração.

Não só isso, mas ao longo do estudo, a incidência de retinopatia, danos nos rins e danos nos nervos foi dramaticamente menor no grupo que manteve um controle rígido do açúcar no sangue após as refeições. Na verdade, o grupo de intervenção intensiva como um todo viu pequenas melhorias nas qualidades de seus danos aos nervos ao final do estudo, em vez da deterioração observada em todos os outros estudos.

Resultados de longo prazo do estudo Kumamoto sobre o controle ideal do diabetes em pacientes com diabetes tipo 2. Motoaki Shichiri, Hideki Kishikawa, Yasuo Ohkubo, Nakayasu Wake. Diabetes Care. Volume 23 Suplemento 2, 2000.

O que torna este estudo tão interessante é que a média dos resultados do teste A1c das pessoas no "grupo de intervenção intensiva" de Kumamoto foi idêntica à A1c média das pessoas no UKPDS no início do estudo. A diferença é que a estratégia de controle de açúcar no sangue que o estudo de Kumamoto usou se concentrava em manter os níveis de açúcar no sangue pós-refeição mais baixos.

Embora a média de açúcar no sangue fosse a mesma para os dois grupos, o grupo Kumamoto NUNCA deixou seu açúcar no sangue pairar nos níveis elevados que os participantes do estudo UKPDS alcançaram.

Esta é uma notícia extremamente boa para quem não deseja sucumbir ao declínio inevitável. E, de fato, é uma notícia ainda melhor do que o anterior poderia sugerir, porque os pacientes no estudo Kumamoto estavam controlando seu açúcar no sangue usando um regime intensivo de insulina que exigia que eles mantivessem seus níveis de açúcar no sangue mais elevados do que o normal para evitar o perigo de graves açúcar no sangue baixo. Assim, as pessoas no grupo de "intervenção intensiva" cujos resultados foram tão impressionantes em comparação com o grupo de "intervenção intensiva" no UKPDS ainda tinham A1cs perto de 7,0% e açúcar no sangue pós-refeição que subiu para 180 mg / dl após as refeições.

O que isso sugere é que usar uma meta de açúcar no sangue ainda mais baixa após as refeições pode reduzir ainda mais a incidência de complicações. Os participantes do estudo Kumamoto, embora tivessem significativamente menos complicações, ainda desenvolveram algumas das complicações diabéticas clássicas. Como sua meta de açúcar no sangue - 180 mg / dl (10 mmol / L) estava bem acima do nível de 140 mg / dl (7,7 mmol / L) onde as complicações começam, isso poderia ter sido previsto.

O valor real deste estudo é mostrar que A1c é uma medição pobre de controle e que reduzir as metas de açúcar no sangue após as refeições é muito mais eficaz na prevenção de complicações, independentemente da A1c.

Um estudo de 2006 prova que nem todos os tipos 2 se deterioram e alguns até melhoram

Um estudo de longo prazo de pessoas com diabetes tipo 2 realizado na Mayo Clinic mediu os níveis de peptídeo C de pessoas com diabetes tipo 2 a cada dois anos durante um período de doze anos. Aqui está o que eles encontraram:

Secreção de insulina. . . diminuiu com o aumento da duração do diabetes em aproximadamente metade dos pacientes, mas aumentou ou permaneceu essencialmente constante ao longo do tempo na outra metade .... Esses dados indicam que, embora uma diminuição na secreção de insulina ao longo do tempo seja característica do diabetes mellitus tipo 2, não é inevitável.

O que grita na página aqui é o seguinte: por que eles não estudaram as pessoas cuja produção de insulina não diminuiu ou melhorou e descobriram um pouco mais sobre elas? Eles foram mais bem controlados? Fazendo uma certa dieta? E foi o aumento da insulina devido ao aumento da resistência à insulina ou à diminuição do estresse do açúcar no sangue. Sem essas informações, o estudo não é tão informativo quanto poderia ser. Mas certamente responde à pergunta "Eu tenho que deteriorar" com um sonoro "Não!"

Efeitos da duração do diabetes mellitus tipo 2 na secreção de insulina. Farhad Zangeneh, et al. Endocr Pract. 2006; 12: 388-393. Texto completo disponível AQUI

E se você mantiver os picos de açúcar no sangue pós-refeição abaixo de 140 mg / dl?

O simples fato de impedir que o açúcar no sangue subisse para mais de 180 mg / dl fez uma grande diferença na incidência de complicações e até na melhora da neuropatia. Mas sabemos que a neuropatia começa quando o açúcar no sangue atinge um pico acima de 140 mg / dl. Portanto, a pergunta que ainda não foi respondida por este estudo é a seguinte: o que aconteceria às pessoas com diabetes tipo 2 que conseguissem manter o açúcar no sangue abaixo de 140 mg / dl - o nível em que se acredita que começam os danos graves?

Infelizmente, você não encontrará um estudo que responda a essa pergunta porque a maioria dos médicos acredita que é impossível para as pessoas com diabetes tipo 2 atingir esse nível de controle.

E é impossível se os pacientes tentarem fazer isso enquanto comem uma dieta rica em carboidratos. Mas muitas pessoas online que seguem uma dieta baixa em carboidratos descobriram que são capazes de evitar que o açúcar no sangue pós-refeição suba mais de 140 mg / dl, sem injetar insulina.

A chave é a estratégia conhecida como "Comer até seu medidor"

A maneira como as pessoas com diabetes tipo 2 são capazes de alcançar um controle realmente bom é descrita aqui: Como reduzir o açúcar no sangue

Essa estratégia é simples. Você usa o medidor de açúcar no sangue para testar o sangue após cada refeição e elimina de sua dieta os alimentos que aumentam o açúcar no sangue acima de 140 mg / dl em uma hora e 120 mg / dl em 2 horas.

Essa estratégia funcionou para muitas pessoas cujo A1cs era de até 13,0% no diagnóstico, que conseguiram reduzi-los para a faixa de 5% em poucos meses. Eu mantive um A1c na faixa de 5% durante a maior parte dos últimos 18 anos. Não desenvolvi nenhuma das complicações diabéticas clássicas.

Algumas pessoas podem atingir esse nível de controle apenas com o controle alimentar. Outros acham que tomar metformina ajuda. Alguns precisarão de insulina. Mas a maioria das pessoas com diabetes tipo 2 pode alcançá-lo sem medidas extremas ou dietas de fome, e muitas o fazem.

Onde estão os estudos das consequências de longo prazo de um controle realmente bom?

Não há nenhum. Até o momento, não há estudo de pessoas com diabetes tipo 2 que tenham alcançado níveis de açúcar no sangue pós-refeição de forma consistente abaixo de 140 mg / dl. Na verdade, a maioria dos estudos, além do estudo de Kumamoto, ignorou completamente a questão de quais valores pós-refeição os participantes alcançaram.

Como só temos estudos que mostram que os pacientes que mantêm os níveis de açúcar no sangue na faixa tóxica bem acima de 140 mg / dl e que aumentam mais de 200 mg / dl ao dia inevitavelmente se deterioram, é prematuro concluir que todos os pacientes com diabetes tipo 2 inevitavelmente se deterioram.

Não se contente com a mediocridade, independentemente do que seu médico aconselhar

Os médicos realmente viram milhares de pacientes com Diabetes Ttype 2 não perderem peso - porque os colocaram em dietas com baixo teor de gordura / alto teor de carboidratos que não funcionam para pessoas com diabetes. Eles os viram desenvolver complicações com um bom controle, apenas porque "bom controle" significava aumentar mais de 200 mg / dl após cada refeição rica em carboidratos.

Estudos de "dietas com baixo teor de carboidratos" e diabetes apresentaram resultados decepcionantes, mas a razão para isso é que as dietas prescritas nesses estudos foram as dietas cetogênicas altamente restritivas que outros estudos mostraram muito poucas pessoas, quer tenham diabetes ou não , pode manter. Pessoas que comem dietas cetogênicas por um tempo e acabam perdendo o controle não veem melhorias dramáticas em sua saúde. ut muitas pessoas ativas na comunidade on-line do diabetes que restringem os carboidratos sem comer dietas cetogênicas extremas têm conseguido manter suas dietas por anos e até décadas. Eles se saíram muito bem. O mesmo ocorre com aqueles que combinam a restrição moderada de carboidratos com os poucos medicamentos seguros para diabetes disponíveis.

O que você tem a perder?

Se você buscar uma redução de carboidratos, "Coma de acordo com o medidor", registe e mantenha seu açúcar no sangue abaixo de 140 mg / dl em todos os momentos, e daqui a uma década os estudos mostram que mesmo com um controle excelente e níveis normais de açúcar no sangue, os pacientes ainda se deterioram, todos que você terá perdido é uma grande quantidade de refeições carregadas de carboidratos (e possivelmente algum peso). Mas se você se contentar com esse controle de A1c de 7,0% que seu médico recomenda, com seus picos pós-refeição acima de 200 mg / dl, e em 10 anos os estudos mostram que manter o açúcar no sangue abaixo de 140 mg / dl em todos os momentos evita a maioria das complicações diabéticas, você pode ter pago por sua escolha com retinas sangrando, rins falhando e dedos gangrenados.

Decidi ir com a meta de 140 mg / dl em 1998, quando fui diagnosticado com açúcar no sangue que estava atingindo cerca de 200 mg / dl depois de comer qualquer carboidrato. Acrescentei drogas seguras, metformina, insulina e, mais tarde, repaglinida, porque isso me permitiu comer carboidratos suficientes para continuar atingindo minhas metas com o passar dos anos sem me sentir totalmente carente. Essa abordagem funcionou bem para mim e eu a recomendo fortemente. Mas a abordagem que você escolher depende de você. Lembre-se de que não é a retina, os rins e os dedos dos pés do seu médico que estão em risco aqui.